电除颤近年原文.doc

心脏电除颤

心脏电复律和电除颤，是指在严重快速心律失常时，将一定强度的电流直接或经胸壁作用于心脏使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程，也就是说通过电击的方式将异常心脏节律转复为正常窦性节律。

一、原理

在极短暂的时间内给心脏通以强电流（目前都采用直流电），引起大部分（75%以上）心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，此时心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位，从而控制心搏，恢复窦性心律。如果心动过速的促发因素不复存在，则即使解剖和电生理上的发病基础仍然存在，电击所终止的心动过速仍可被长期预防。

二、电复律（电除颤）的适应证

心脏电复律对终止折返性心动过速特别有效。原则上，任何形式的心动过速，只要导致低血压、充盈性心力衰竭或心绞痛，而内科治疗又不能迅速奏效时，均应电击终止。转复成功后，患者的血流动力学状态几乎均能改善。

心室颤动和心室扑动

一旦出现心室颤动或心室扑动，通常即可引起显著的血流动力学障碍，应立即使用非同步电击复律，而且应越早越好,因为除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低且室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药物；若电击前室颤波很细小，可以静脉注射肾上腺素，使颤动波变大，以提高转复的成功率。

室性心动过速

室性心动过速经药物治疗无效或伴有严重血液动力学障碍及频发阿斯综合征应紧急行同步直流电电击复律；但是对于无法识别R波的快速室性心动过速，有时只能进行非同步电击复律治疗。

心房颤动

心房颤动是选用同步直流电复律中最常见的一种心律失常。电复律即刻成功率在70%~96%。由于心房颤动的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在电复律的选择上应多方权衡。心房颤动行电复律治疗应遵循下述原则：有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能有效时需尽快电复律；无明显血流动力学障碍不需紧急电复律，但电复律后可望维持窦律，改善心功能，缓解症状。

心房颤动有下列情况者可考虑电复律：①心室率快、药物治疗无效。②房颤后心力衰竭或心绞痛恶化或不易控制。③持续房颤病程在1年以内且房颤前窦房结功能正常。④心脏、左房扩大不明显（心胸比例60%，左房直径55mm）。⑤二尖瓣病变已经手术纠治6周以上者。⑥原发病（如甲状腺功能亢进、急性心肌梗塞、肺炎、肺栓塞等）已得到控制，但心房颤动仍持续存在的患者。⑦预激综合征合并快速房颤，如药物无效且存在血流动力学障碍时，应尽快电复律；如心室率过快（200次/分钟)时应考虑同步直流电复律，当心室率达250次/分钟，常立即给予同步直流电复律。

但是近年来对以心房大小、瓣膜病变严重程度来决定是否进行电击复律有不同意见，不少临床学家认为，对房颤患者都应给予1次电复律的机会。

心房扑动

心房扑动药物治疗通常较为困难，而电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为100%，且所需能量较小，50J以下能量电击，95%的患者可转复为窦性心律。故有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法，特别是快速心室率引发低血压、心力衰竭或心绞痛的患者，可立即同步电复律。

阵发性室上性心动过速

绝大多数室上速不需要首选电复律，应根据具体情况首选兴奋迷走神经的方法转复，或选用药物转复方法，也可选用食管调搏治疗。但是，少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间常，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时无论是窄QRS还是宽QRS型均应立即行直流电转复治疗。

异位性心动过速性质不明

异位性心动过速而性质不明（如室上性心动过速伴差异性传导抑或室性心动过速不能明确鉴别时）而导致用药困难且伴有明显血流动力学障碍者。

三、电复律（电除颤）的禁忌证

下列情况禁用电复律：

①洋地黄中毒引起的快速心律失常。洋地黄中毒时心脏对电击的敏感性增加，容易导致恶性室性心律失常（如心室颤动）的发生，因此，若此时电刺激可引起不可逆的心跳停止。②室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞或持续心房颤动未用影响房室传导药物情况下心室率已很缓慢。③伴有病态窦房结综合征（即快-慢综合征）。④近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。

房颤患者存在下列情况时不宜作电复律：①拟近期接受心脏外科手术者。②电解质紊乱尤其是低血钾，电复律应该在纠正后进行。③甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行