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医疗质量管理方案及措施方案

医疗质量管理方案及措施

第一章总则

医院的总体质量目的是通过科学的质量管理来提高服务质

量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及

后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发

生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗

技术水平、管理水平不断提高。

医院的总体质量目标是逐步推行全面质量管理，建立任务

明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院

的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提

高工作质量及效率。通过全面质量管理，使医院的医疗质量达

到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。

医院的质量管理是医院各方面工作和各科室质量管理工作

的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）

发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。

医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量

管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。

质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质

量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。

第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务

成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理

委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药

剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药

剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制

度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科

研、病案的质量实行全面管理。同时，负责制定与修改医疗事

故防与处理预案，制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制

度。

各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、

技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗

护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。

各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指

标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。

第七条：建立三级医疗质量监督考核体系，包括医疗质量

管理委员会、职能部门和科室医疗质控小组。医院医疗质量检

查小组定期进行全面监督、考核工作；职能科室定期下科室进

行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医

疗质控小组，对本科室的医、护质量进行指导、考核。

第八条考核内容包括四个方面：一是医院医疗质量检查小

组定期或不定期组织科室进行交叉检查、考核、评价，提出改

进意见及措施；二是职能部门定期下科室进行质量检查，重点

检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情

况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作

风；三是分管院长组织职能部门和相关科室负责人进行节假日

前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等

质量管理工作；四是各科室医疗质控小组每月检查本科室各级

各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行

分析、改进、提高，按照质量标准开展经常性质量检查，分析

本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。

第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗

质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进

的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室

当月的质控工作总结上报相关职能科室。各职能部门及医院医

疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评

价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考

核结果及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小

组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能

部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会

上及质量管理例会通报。医疗质量管理委员会每1-2个月召开

一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关

问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验，

制定下一步全院性的整改计划及措施，以会议纪要形式向全院

公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态。

第十六条规定，医疗质量管理委员会要定期对各类医务人

员进行“三基”、“三严”强化培训，确保每个人都参与其中并通

过考核。这样可以将“三基”、“三严”贯彻到医疗业务活动和质

量管理的始终。每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”

考试，并将考试成绩记录于个人的业务技术档案。此外，医护

人员应该掌握徒手心、肺复苏技