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安全事故赔偿协议书
甲方：锡沪壹号C地块项目部木工班组
乙方：身份证号：
乙方于2014年3月31日在甲方主楼西边北楼梯边5层，二次结构制作柱子时不慎掉下，造成右足跟骨折，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、营养费、护理费、交通费、误工费、补助金、后续治疗费等各项费用共计人民币115905元(大写：拾壹万伍仟玖佰零伍元整)，其中住院时期已付人民币25905元整（大写：贰万伍仟玖佰零伍元整），余下人民币90000元整（大写：玖万元整），在签订本协议时一次性结清。
2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与本锡沪壹号C地块项目部、木工班组有关的事宜，向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金人民币90000元整(玖万元整)后，不得以任何理由向甲方提出任何其它费用和法律、法规责任要求。如乙方需要提出其它法律要求，应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金即18000元整（壹万捌仟元整）的违约金。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲、乙、证明人三方全文阅读并理解无误，甲、乙、证明人三方明白违反本协议所涉及的后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由、任何方式，包括法律程序纠缠不清。乙方今后身体或精神出现任何问题或任何情况均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方代表签名：乙方签名：证明人签名：
年月日年月日年月日
附：1、三方代表身份证复印件。
2、甲方收回相关资料:医院发票、出院小结、病历卡等。
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