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医院感染管理职责和工作制度

第一章总则

为有效预防和控制医院感染，保障患者与医务人员的安全，依据国家卫生健康委员会、地方卫生健康部门以及相关法律法规，特制定本制度。医院感染管理是维护医疗安全的重要组成部分，关乎患者的生命健康和医院的信誉。

本制度旨在通过规范医院内部的感染管理职责、工作流程及监督机制，确保医院感染管理工作的科学性、系统性和有效性。

第二章目标

1.预防医院感染：通过科学管理，降低医院内感染的发生率，确保患者安全。

2.提升医务人员意识：增强医务人员对感染控制的认识，确保其在日常工作中自觉遵守感染管理规范。

3.建立完善的管理体系：在医院内部形成完整的感染管理制度，明确责任分工，确保各项工作落到实处。

4.持续监测与改进：建立感染监测机制，及时发现问题并进行改进，确保医院感染管理工作不断提升。

第三章适用范围

本制度适用于本医院所有部门及工作人员，包括但不限于医疗、护理、检验、药剂、后勤等部门。

第四章法规依据

1.《中华人民共和国传染病防治法》

2.《医疗机构感染管理办法》

3.《医院感染管理规范（试行）》

4.《消毒技术规范》

第五章管理规范

1.管理组织

医院感染管理工作由医院感染管理委员会（以下简称“管委会”）负责，管委会下设感染控制小组，成员由医院各科室及相关职能部门的代表组成。

2.职责分工

医院感染管理委员会：

制定医院感染管理的总体策略和年度计划。

监督医院感染控制工作，并定期进行评估。

组织感染控制培训，提升全员感染管理意识。

感染控制小组：

负责具体的感染管理工作，包括定期监测与评估感染情况。

收集和分析感染数据，提出改进措施。

负责实施和监督消毒、隔离、使用抗生素等措施。

各科室：

每个科室应指定感染管理责任人，负责本科室的感染管理工作。

组织科室内部的培训与演练，确保每位员工了解并遵守感染管理规范。

3.感染控制措施

手卫生：所有医务人员在接触患者前后、操作前后应严格遵守手卫生规范，使用肥皂和水或含酒精的洗手液进行手部清洗。

个人防护：根据工作需要，医务人员应穿戴必要的防护装备，防止交叉感染。

环境消毒：医院各区域应定期进行消毒，特别是高风险区域如重症监护室、手术室等，消毒记录应保存备查。

标本管理：生物样本的收集、运输和处理应遵循相关规范，确保不发生交叉感染。

4.感染监测与报告

监测指标：定期监测医院感染发生率，包括术后感染、血流感染、肺炎等，形成监测报告。

报告机制：一旦发现医院感染，应及时上报管委会，并采取相应的控制措施，防止感染扩散。

第六章操作流程

1.感染风险评估

在开展新项目或新技术前，应进行感染风险评估，评估报告需提交管委会审核。

2.培训与教育

每年定期组织全院医务人员进行感染管理的培训与教育，确保所有人员了解最新的感染控制规范。

3.记录与档案管理

感染监测记录、培训记录、消毒记录等应进行妥善保存，确保可追溯性。记录保存期限不少于三年。

第七章监督机制

1.定期评估

管委会应每季度对医院感染管理工作进行评估，检查各科室的执行情况，并提出改进建议。

2.反馈机制

员工在感染管理工作中发现问题时，应及时向所在科室感染管理责任人反馈，责任人需将问题上报管委会并提出解决方案。

3.责任追究

对因不遵守感染管理规范而导致医院感染事件发生的相关人员，将依据医院相关规定进行责任追究。

第八章附则

本制度由医院感染管理委员会解释，自发布之日起实施。根据实际情况和相关法规的变化，定期进行修订和完善。

结语

医院感染管理是一项复杂而重要的工作，涉及医疗的各个环节。通过本制度的实施，旨在建立科学、规范的医院感染管理体系，促进医院医疗质量的提升，保障患者的健康安全。各部门应积极配合，共同努力，为实现无感染的医疗环境而奋斗。