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ICU血流动力学监测总结

1、概述

危重症患者处理一般的心电监护之外，还需要进行血流动力学监测，从而更好的评估患者的血流量血流量、氧供及其潜在的关键问题。

超声、中心静脉压监测、漂浮导管或者PiCCO都是血流动力学监测的手段。

1.1血流动力学监测

1.1.1围手术期监测

手术就会伴随液体丢失，充分评估术中患者的容量状态是麻醉医生的主要挑战之一。前负荷连同全面的血流动力学参数的信息使目标指导的容量治疗成为可能。

大手术患者入ICU治疗，对此类患者进行连续的监测，有助于进一步优化患者血流动力学指标，以便提高治疗效果，及时发现和正确治疗心脏或循环的术后并发症或新出现的危重情况。

1.1.2PiCCO的使用

在ICU，除了围手术期之外，血流动力学监测对于获得一个更加完整的病情是有用的，甚至是必要的。ICU的病人可能存在一个或多个器官功能障碍，或者有脏器功能障碍风险。优化血流动力学指标，避免血容量过高或过低相关并发症密切相关，就显得异常重要。借助血流动力学监测，医生可以了解患者的容量状态(GEDI/ELWI)、容量反应性(SVV/PPV)、收缩力(GEF/CFI)、后负荷(SVRI)、氧供与氧耗的关系(ScvO2)的有关信息，根据不同状况确定不同治疗方案。

以心梗引起的心源性休克患者为例，应当尽早进行心输出量监测从而持续指导后续治疗。对于要撤用呼吸机的患者来说，监测血管外肺水(ELWI)是很有帮助的。

PiCCO的指征包括：

休克

脓毒症

心功能不全

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

心脏、腹部、整形外科大手术

移植术后

2、血流动力学监测

2.1为什么使用血流动力学监测？

确保组织获得足够的氧供是重症医学治疗中的一个主要目标。根据氧气由空气至机体细胞的级联通路(在肺摄氧--氧通过血液运输--氧气被组织/器官摄取--氧被细胞消耗)，明确哪一个环节有问题，就可以针对性的治疗。

医生往往通过下面途径增加患者氧供

通过调整呼吸机和/或增加吸入氧浓度来提高摄氧，增加血液的氧含量。

通过输入红细胞，增加氧气的运输载体，来增加血液中的氧含量。

增加血流量，从而改善氧供。

但通过增加血流提高氧供并不像踩油门可以使汽车开得更快那么简单，我们还需要对决定心输出量的因素有更细致的理解。

对于心输出量的改善，目前医生常常采用容量复苏和应用血管活性药物（儿茶酚胺）两个主要干预手段。

2.2容量

根据Frank-Starling曲线，前负荷和每搏输出量呈现出曲线关系，适度心室充盈会增加每搏量，从而改善灌注、提高氧供。

容量治疗的目标是通过优化心脏前负荷以提高每搏量。但如果容量治疗不能提高每搏量，那么这样的治疗是毫无益处的。因此需要适当通过增加液体复苏量，适当提高心室充盈，也就是适当增加前负荷，增加每搏输出量，改善灌注。

2.3儿茶酚胺类药物

心功能曲线可呈现出平缓状态，这时候，增加液体负荷导致的心输出量增加可以很小。此时如果一味增加前负荷，则可能加重心脏负担，带来组织和肺间质水肿，这种情况下通过应用正性肌力药物（强心药）增加心肌收缩力提高每搏量。

在应用增强心肌收缩力的儿茶酚胺类药物之后，心功能曲线就会改变，此时患者的容量状态也会跟着变化【强心治疗创造了容量反应性】。需要知道的是，在容量负荷不足的情况下，进行血管活性药物的治疗，其效果是欠佳的。如果在容量补充不足时应用正性肌力药物（强心药），常常出现心动过速或心律失常。

如果监测出来的心输出量正常或过高，但平均动脉压仍然过低，此时的血管活性药物应当是血管收缩药物。

2.4?PiCCO的临床价值

血流动力学指标有很多，诸如容量、心肌收缩力、血管张力，PiCCO血流动力学监测可以明确上述指标，从而起到很好的临床作用。通过中心静脉置管和置管，然后行血气分析，还可以得到ScvO2指标。

中心静脉氧饱和度和氧供、氧耗有关，其数值取决于两者的供需。通过血气分析，可以获得Hb、氧分压和氧饱和度，通过PiCCO可以获得CO，从而可以得出氧供。有了PiCCO提供的数据，医生的临床决策要相对容易。

PiCCO技术可以回答下面几个重要的问题:

管理血流动力学不稳定的病人时：

氧供足够吗?——CO、ScvO2

扩容或儿茶酚胺类药物?——CO、前负荷、心肌收缩力、后负荷

增加前负荷有助于更高的心输出量吗?——容量反应性SVV/PPV

容量过度的风险?——血管外肺水EVLW

肺水肿的诊断:

是已经发生肺水肿还是有发生风险?——血管外肺水EVLW

心源性还是肺间质通透性改变引起肺水肿?——肺血管通透性指数PVPI

3、血液循环系统

3.1血液循环的基本途径

血液循环为人体细胞提供营养和氧的供给，保护动脉与静脉系统。血液自心脏泵入动脉，经静脉回流至心脏。心脏作为实现泵血功能的肌肉型器官位于整个循环的中心，通过节律性收缩，将心脏内血液重复泵入血