原创力文档- 1、本文档共9页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。
二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的
填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申
请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。
三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医
疗机构执业许可证》上核定的内容填写。
四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的
内容填写。
五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。
六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的
项目和拟变更的项目情况；其中“放射诊疗项目”有变化（包括增减放射诊疗设备
仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更
项目的具体情况。
放射诊疗许可变更申请表
一、基本情况
医疗机构名称电话
登记号法定代表人
（医疗机构代码）(或负责人)
联系人手机号传真
机构总人数放射工作人员数
许可证号卫放证字（）第号许可证发证日期
二、申请变更事项
变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目
医疗机构名称
法定代表人（或负责人）
地址名称（诊疗地点未变）
诊疗设备名称
诊疗场所
□不变□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断
放射诊疗项目
注：有变动的请详细填写放射诊疗项目变更一览表
三、申请变更事由
四、提交的资料
□
1、《医疗机构执业许可证》正、副本（复印件）；
□
2、原《放射诊疗许可证》正、副本（原件、复印件）；
□
3、上级主管部门和（或）有关部门批准文件或公司（董事会）决议；
□
4、上级主管部门的任职证明或文件、法定代表人或负责人身份证复印件；
□
5、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）；
□
6、设立放射防护管理机构的文件；
□
7、放射防护规章制度和放射事故应急预案；
□
8、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；
□
9、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书
（复印件）；
□
10、变更项目的放射诊疗工作人员防护知识培训及健康监护的证明材料(复印件)和放射工作
人员证；
□
11、变更的放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；
□
12、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供放射诊疗建设项目竣工卫生验
收合格证明文件；
□
13、公安部门出具的证明文件。
注：变更“医疗机构名称”的提供材料1-3；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-2，4；变更“诊疗场所”、
“许可项目”的提供材料1-2，5-12；变更“地址名称”的提供材料1-2，13；变更“地址”的须重新申请办理放射诊
疗许可。
五、医疗机构申明
文档评论（0）