自动扶梯年检自检报告 2 .pdfVIP

报告编号：

自动扶梯与自动人行道年度自检报告

使用单位：

维保单位：

设备代码：

检验日期：

注意事项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012）

制定，适用于自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修自检。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改及有空白

项无效。

3.本报告无安装单位及使用单位公章无效。

4.本报告一式三份，由施工单位、使用单位和检验机构分别保存。

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自动扶梯与自动人行道年度自检报告

报告编号：

自检记录编号

使用单位

设备使用地点

使用单位代码使用单位设备编号

安全管理人员制造日期

制造单位

型号产品编号

维护保养单位

名义速度m/s名义宽度mm

设备

技术倾斜角0输送能力P/h

参数

提升高度m使用区长度m

检验

依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)

主要

检验

仪器

设备

检验

结论

检验日期自检人员

审核批准

维保单位意见使用单位意见

该报告由本单位授权人员实施自检，由质量体系规定的人员

本单位见证安装单位对本设备进行了自检作业，并

确认，并依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记

现场填写了自检记录。

录的一致性。（公章）

（公章）

年月日

年月日

序检验

检验项目及其内容自检结果自检结论

号类别

1.4(1)使用登记资料

1使(2)安全技术档案

1B

技术资料用(3)管理规章制度

资(4)日常维护保养合同

共4页第1页

料(5)管理人员特种设备作