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地基与基础分部工程验收申请表

工程名称基础型式

施工单位监理单位

序

地基与基础分部工程验收条件自查情况

号

1工程基建手续办理情况

2地基与基础分部工程施工内业资料核查情况

3施工单位地基与基础分部工程质量自评报告

4监理单位地基与基础分部工程质量评估报告

5更改项目涉及图审的有关手续

6材料检测不合格及处理反馈情况

7地下室深基坑支护结构工程验收情况

8地基与基础分部工程验收组成员组成名单及验收方案

9工程质量问题整改通知书反馈情况

10现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：

该地基与基础分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基

本具备验收条件，特申请准许择日组织地基与基础分部工程验收。

签名（盖章）：年月日

监理单位审查意见：建设单位意见：

签名（盖章）：签名（盖章）：

年月日年月日

质量监督站意见：

年月日