表1-假肢矫形器装配服务工作统一用表.docVIP

表1假肢矫形器装配效劳工作统一用表

申请审批表

申请人姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

民族

□汉族□少数民族

身份证号码

联系方式

宅电

家庭通讯地址

残疾类别

□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾

□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾

辅助器具需求

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

享受医疗保险

情况

□享受城镇职工根本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险

本人申请

申请人：

年月日

居〔村〕委会意见

审核人：

公章

年月日

〔〕残联

审批意见

审核人：

公章

年月日

〔〕残联

审批意见

审核人：

公章

年月日

填表说明：1、残联审批意见按照各省规定执行；

2、此表由终审部门留存。用√在□或○符合项中标出。

表2

假肢矫形器装配效劳工作统一用表

评估适配表

基本

情况

姓名

性别

男□女□

民族

身份证号

联系

家庭地址

邮政编码

残疾类别

□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾

□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻○其他□多重残疾

经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

需求

情况

类别：□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类

□信息交流类□助视器□其它：

适配

辅助器具记录

次数

产品名称

数量

签字

适配时间

备注

1

2

3

4

5

回访维修情况

次数

时间

回访人

情况说明

1

2

3

填表单位〔公章〕：

填表人：审核人：填表日期：

填表说明：

1.此表由效劳机构填写，一式二份，一份县〔区〕残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。

2.填表时用√在□或○符合项中标出。

表3

假肢矫形器装配效劳工作统一用表

假肢装配补贴登记表

省市〔地区〕档案编号：

根本情况

姓名

性别

男□

女□

民族

身份证号

联系

家庭地址

邮政编码

截肢原因

交通事故□工伤□疾病□其它□

截肢时间

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

个人补贴申请

申请人:申请日期:

残联审批意见

签字：盖章：日期:

补贴情况

1.全部免费□

2.局部减免〔填写实交金额数〕：

申请人签字：日期:

填表说明：

1.本表由残联填写，一式二份，一份残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。

2.填表时，选项内容在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。

3.补贴情况由申请人确认并签字。

表4

假肢矫形器装配效劳工作统一用表

上肢假肢装配信息筛查表

省市〔地区〕

根本情况

姓名

性别

男□

女□

民族

身份证号

联系

家庭地址

邮政编码

截肢部位

左：上臂□前臂□右：上臂□前臂□

截肢时间

截肢原因

残肢状况

残肢形状

圆柱□圆锥□圆锤□畸