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医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规

范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测

分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防

与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、

多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染

控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：

1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须

对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测

资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测

资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会

作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和

反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少

于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医

院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结

合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测

目标。每年开展1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分

析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发

病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责

人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）

报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核

实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制

措施。

四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：

（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院

感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感

染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源

和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，

控制医院感染的爆发。

（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小

时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向

所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生

行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政

府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当

在24小时内上报至卫生部：

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件

相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华

人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急

预案》的规定进行报告和处理。

（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除

上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病

原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体

后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，

确保不发生新的医院感染。

（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须

及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员

及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行

确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年

医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、

环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行

详细流行病学调查；

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适

当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接

收新病人；

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时

间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染

源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制

措施的效果综合做出判断；

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（八）主管院长或医院负责人接