病历书写规范培训.ppt

术后麻醉访视记录：1、是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。2、麻醉术后访视另立单页（现有的表格式复印后可以作为访视附于病历中，也可参照下表由科室设计后按相关程序审批后另行印制）。3、内容：包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。4、在病人离开手术室后48小时之内完成。第160页,共185页，星期六，2024年，6月第161页,共185页，星期六，2024年，6月第162页,共185页，星期六，2024年，6月出院记录第163页,共185页，星期六，2024年，6月第164页,共185页，星期六，2024年，6月第165页,共185页，星期六，2024年，6月第166页,共185页，星期六，2024年，6月第167页,共185页，星期六，2024年，6月第168页,共185页，星期六，2024年，6月第169页,共185页，星期六，2024年，6月第170页,共185页，星期六，2024年，6月第171页,共185页，星期六，2024年，6月第172页,共185页，星期六，2024年，6月第173页,共185页，星期六，2024年，6月第174页,共185页，星期六，2024年，6月关于医嘱的问题一、医嘱书写的一般规定及要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。在书写过程中应该遵照：1、医嘱内容、起始时间、停止时间均应由医师书写。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第175页,共185页，星期六，2024年，6月医嘱的种类和要求：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）长期医嘱单（常规医嘱10:30分前开出）1、长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，只有在医师注明停止时间后失效。2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。第176页,共185页，星期六，2024年，6月3、长期医嘱的内容书写要求：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；???第三项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第四项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；???第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/30分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；????第七项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid第八项写注射用药，如青霉素80万肌肉注射qid、5%葡萄糖注射液1000ml静滴qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。第177页,共185页，星期六，2024年，6月（二）临时医嘱单1、临时医嘱是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。2、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第178页,共185页，星期六，2024年，6月第179页,共185页，星期六，2024年，6月3、临时医嘱应按处理时间顺序写，如：??第一项：三大常规（血、尿、大便）、??第二项血生化常规，??第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，??心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，??准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，??准备第二天作胸腔穿刺则开第六项等，总之，按时间顺序依次书写。第180页,共185页，星期六，2024年，6月医嘱书写的格式要求：1、医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。2、开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。3、一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。4、药物应按照处方规范写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。5、两种以