承气汤小结完整版本.pptxVIP

7承气汤小结

提要：概括阳明病实证燥屎的辨证方法

【原文】阳明病，下之，心中懊zaozi3而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

【临证启示】燥屎已成提示阳明里热里实急重，是大承气汤的适用症。临床并非以见到排出坚硬粪块为据，而是依据情绪上的烦乱不安、谵语，不能进食、腹部脐周疼痛、多日不大便、喘、头目昏蒙等症，“司外揣内”加以判断。

（一）大承气汤

1肠梗阻单纯性粘连性肠梗阻，以腹痛，腹胀，便秘为主症，故可从阳明腑实论治，运用大承气汤加减2中风出血性中风急性期3胰腺炎急性胰腺炎严重者

病案一发热不退

王某，男，82岁．退休工人。2000年8月10日入住本院。现病史：发热伴咳嗽3天。两周前不慎饮用过期牛奶，出现腹泻，日行3～4次黄稀便，无腹痛及脓血无肛门坠胀感。持续约十日，又于洗澡后出现流涕、咳嗽。次日即感发热，体温38.4℃左右，伴咳嗽及少量白粘痰。曾在本单位医院治疗，虽经补液、调整电解质及酸碱平衡紊乱等措施，并给予罗氏芬2.0g／日，静滴，血气、生化指标均已好转，但仍高热不退，体温徘徊于38.5℃～39.6℃之间，予物理降温，糖皮质激素及退热药，效果均不理想。刻诊：发热，咳嗽少痰，烦燥，时有谵语，大便四天未解，三天未能进食，心下及脐周按压时，患者出现皱眉及踡屈下肢，小便色淡黄，脉数。

查体：体温39.1℃，呈嗜睡貌，张口呼吸，28次/分，唇干、舌质红，舌苔中央黑燥，口气秽浊。双肺呼吸音曾粗，右下肺可闻及少许湿罗音，腹壁触之烫手，左下腹仍可触及条索样包块．左下腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，腹肌略紧张，胆囊点及阑尾点无压痛。肌张力亢进，双侧瞳孔等太等圆，对光反射略迟钝。

特殊检查：实验室检查：X线提示：右肺下野纹理紊乱。血常规：WBC：14×109／L，中性：0.78。

证属阳明热实，燥屎内结证，治宜清下热实，荡涤燥结。方用大承气汤加减：大黄10g（后下），芒硝12g，厚朴6g，枳实6g，煎汤300ml，鼻饲，分次予之。

治疗效果当日中午起，给于汤液100ml鼻饲，隔3小时后未见反应，再进100m1鼻饲，同时予以l00ml加食醋灌肠，于下午6时许，患者解出团块样黑粪，量多臭秽。夜间体温开始下降，烦躁也减轻。至次日晨，体温38.6℃，改以大承气汤加食醋及生理盐水灌肠。另佐以增液汤煎汤300m1，分次予之，配以云南白药鼻饲，后又排出少许黑渣样粪便，患者已能静卧，至夜间苏醒，身热大减，体温38.2℃，意识尚欠清楚，持续给予液体及营养支持。上方再用一剂后，大承气汤停用。二诊，次日晨，患者意识明显好转，已能识人，能进汤汁，及进食少许稀粥，舌仍红，苔黄有裂纹，脉沉细，诉乏力，疲倦，时有低热。为余热未尽，阴伤未复，转以银翘汤（金银花9g，连翘9g，玄参12g，麦冬12g，生地l0g，炙甘草6g等）、益胃汤等清凉甘润生津益胃之品调理，4剂后，患者体温恢复如常，双肺呼吸音清，腹部压痛消失，精神、食欲均好转，出院调养。1周后回访，患者热未再发，基本情况均可。

大承气汤证的辨证指标标淮：①热型，但恶热，不恶寒，日晡热盛，或大热，或潮热。②面目：面赤目赤，齿垢，唇焦红。③口渴，口燥舌干，喜冷饮，大渴。④胸腹：胸痞，腹胀痛满坚，拒按，或腹部灼热。⑤神志：神昏，或不清，烦躁。⑥语声：谵语，语声重浊，呼吸俱粗。⑦肢体：汗出或肢厥。⑧小便：黄赤或涩少。⑨大便：大便不通，或纯利清水，泻利不爽，大便热臭，肛门热痛。⑩脉象：滑数，沉数有，沉伏。○11舌象：舌上白苔，干硬如砂皮；或焦黄色如沉香，甚至起芒刺；或干燥如土之黄；或苔中有裂纹，舌质干泄苍老，或老黄，或灰黄而干；或色黑焦裂。

小承气汤【现代应用】①体质较虚者，如有用小承气汤合四君子汤方治疗粘连性肠梗阻②手术后预防粘连性肠梗阻。③治疗新生儿胎粪性肠梗阻。④中毒麻痹性肠梗阻。剖宫产术后促排气

病案一头痛【病史资料】吴某，女，30岁，教员。现病史：反复头痛半年。半年前因工作与他人发生争执，当时即感头痛，胸胁不适之感，后经当地医生诊治，头痛有所减轻。1月前回校淋雨，感冒发烧，经服感冒药无效，加之工作繁忙，生活紧张，头胀痛闷疼日益加重，有时痛及耳根，中午加重，早晚减轻，口干咽燥，烦躁不安，饭食不香，少便黄少，大便干燥1日1次，脉沉涩有力。查体：精神不安，舌质红