食品生产许可申请书.doc

食品生产许可申请书

许可类别：

?食品

□食品添加剂

申请事项：

?首次申请

□许可变更

□许可延续

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：

XXXX年XX月XX日

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声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。

特此声明。

一、申请人基本情况

申请人名称

XXXXXX

法定代表人

（负责人）

XXXX

食品生产

许可证编号

（变更、延续申请时填写）

统一社会

信用代码

XXXXXX

住所

XXXXXX

生产地址

XXXXXX

联系人

XXXX

联系电话

XXXXXX

传真

XXXXXX

电子邮件

XXXXXX

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

二、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

备注

1

酒类

1501

白酒

1.白酒

2.白酒（液态）

3.白酒（原酒）

说明

此示例仅为样式参考，具体填写应以实际为准

注：1.填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。

2.申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。

3.生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。

三、食品生产主要设备、设施（示例）

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

使用场所

1

卧式螺旋混合机

LHY-0.25

1

生产车间

2

热风干燥造粒机

AS-250

1

生产车间

3

自动包装机

ZDB-80

2

内包间

4

定量包装机

DXD-K80C

2

内包间

5

微电脑自动包装机

SZB-320

3

内包间

6

连续封口机

DBF-900

1

内包间

7

气压封口机

SD-500

1

内包间

8

喷码机

NHP600

1

外包间

9

粉碎机

320型

1

粉碎间

10

电子台秤

TCS×150型

1

配料间

..

……

说明

此示例仅为样式参考，具体填写应以实际为准

检验仪器

序号

检验仪器名称

精准等级

数量

使用场所

1

超净工作台

百级

1

微生物室

2

手提式压力蒸汽灭菌锅

2.5级

1

灭菌间

3

电热恒温培养箱

0.1℃

1

培养间

4

生物显微镜

1600倍

1

微生物室

5

真空干燥箱

±1℃

1

热工间

6

电热鼓风干燥箱

±1℃

1

热工间

7

电子分析天平

0.0001g

1

天平室

8

电子天平

0.01g

1

理化室

…

……

说明

此示例仅为样式参考，具体填写应以实际为准

四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度与专业

人员类别

专职/兼职情况

1

XX

XXXXXX

总经理

本科、经济管理

□专业技术人员

?管理人员

?专职人员

□兼职人员

2

XX

XXXXXX

生产科长

本科、食品营养与检测

?专业技术人员

□管理人员

?专职人员

□兼职人员

3

XX

XXXXXX

化验员

大专、应用化学

?专业技术人员

□管理人员

?专职人员

□兼职人员

…

…

….

…

…

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

□专业技术人员

□管理人员

□专职人员

□兼职人员

说明：1.人员可以在内部兼任职务。

2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。

五、食品安全管理制度清单（示例）

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

HNXG01P2

2

生产过程控制管理制度

HNXG02P6

3

出场检验记录管理制度

HNXG03P10

4

食品安全自查管理制度

HNXG04P13

5

从业人员健康管理制度

HNXG05P16

6

不安全食品召回管理制度

HNXG06P18

7

食品安全事故处置管理制度

HNXG04