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患者担架转运坠落事件的根因分析及改进

急诊重症患者进行院内转运不可避免,在转运过程中,受仪器设备和工作人员等多种因素影响,发生不良事件概率高达70%。根因分析是针对不良事件进行改进的一种有效方法,目前已在医院质量管理中得以广泛应用。美国国家患者安全基金会研究发现,很多医院即使在使用RCA分析不良事件后,类似不良事件仍会发生。

RCA2是通过在RCA后追加一个行动,监督解决方案落实,评价解决效果并及时反馈,有效地防止了不良事件或侥幸事件再次发生。为确保患者院内转运安全,针对1例患者担架转运坠落事件,某院质管办、护理部、脑血管病科、外包公司联合应用RCA2进行分析并加以改进,

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