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医嘱执行及查对制度

第一章总则

为确保医疗服务质量，保障患者安全，根据国家相关法律法规及医疗行业标准，制定本制度。医嘱执行及查对制度旨在规范医务人员在医疗过程中对医嘱的执行与查对行为，减少医疗差错，提升医疗服务水平。

第二章目标

1.确保医嘱的准确执行：通过规范医嘱的执行流程，确保医务人员能够准确无误地执行医嘱。

2.减少医疗差错：建立查对机制，及时发现并纠正医嘱执行过程中的错误，降低医疗风险。

3.提升医疗服务质量：通过严格的制度执行，提高患者的安全感和满意度，提升医院整体医疗服务质量。

第三章适用范围

本制度适用于本院所有医务人员，包括医生、护士及其他直接参与医嘱执行的相关人员。所有医疗行为中涉及的医嘱均需遵循本制度。

第四章法规依据

本制度依据以下法规、政策及行业标准制定：

1.《中华人民共和国医疗卫生管理法》

2.《医疗机构管理条例》

3.《医疗事故处理条例》

4.《医院药事管理办法》

5.《护理管理规范》

第五章医嘱执行规范

5.1医嘱的接收

1.医生下达医嘱后，护士应当及时接收医嘱信息，并在医嘱记录本上进行详细记录。

2.接收医嘱时，护士需确认医嘱的完整性，包括药品名称、用量、给药途径及频次等信息。如发现任何不明确之处，应及时向医生询问并确认。

5.2医嘱的执行

1.护士在执行医嘱前，需再次核对医嘱内容，并与患者的身份信息进行核对，确保无误后方可进行相关操作。

2.在执行过程中，护士应遵循“六核对”原则：

-核对患者姓名

-核对医嘱内容

-核对药品名称

-核对剂量

-核对给药途径

-核对给药时间

3.执行医嘱后，护士应在医嘱记录本上及时记录执行情况，包括用药时间、用药反应及患者的变化情况。

5.3医嘱的查对

1.每次执行医嘱前，护士应与另一名护士进行互查，确保医嘱的准确性。

2.对于特殊医嘱（如高风险药物、输血等），需由专门人员进行双人核对，并记录核对情况。

3.在医嘱执行后，护士需定期对患者进行观察，及时记录患者的反应及不良反应，并根据需要调整医嘱。

第六章医嘱变更与取消

1.医生如需变更或取消医嘱，需填写医嘱变更单，并由护士记录在医嘱记录本上。

2.变更或取消的医嘱应及时通知相关患者及执行医嘱的护士，确保信息传达的准确性。

第七章监督与评估机制

7.1监督机制

1.医务部定期对医嘱执行情况进行抽查，发现问题及时纠正并记录。

2.设立医嘱执行反馈机制，鼓励医务人员提出改进建议，推动制度的不断完善。

7.2评估机制

1.每季度对医嘱执行及查对情况进行整体评估，分析医疗差错发生的原因。

2.根据评估结果，制定相应的培训和改进计划，提升医务人员的专业素养和执行能力。

第八章附则

实施细则

1.责任分工

1.医务人员：负责医嘱的接收、执行和查对。

2.护士长：负责监督和管理各班护士的医嘱执行情况。

3.医务部：负责制度的培训、监督及评估。

2.培训

1.每年定期对全体医务人员进行医嘱执行及查对制度的培训，确保每位工作人员了解并掌握相关流程和要求。

2.新入职人员需在上岗前接受相关培训，并通过考核后方可独立开展工作。

3.记录与反馈

1.所有医嘱执行情况需进行详细记录，建立完整的医嘱执行档案，便于追溯和监督。

2.定期召开医务人员会议，分享医嘱执行中的经验与教训，促进学习和交流。

通过以上制度的建立与实施，医院将有效提高医嘱的执行效果，保障患者安全，提升医疗服务质量。制度的持续改进和完善，亦将为医院的发展提供有力支持。