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医疗保障局2024年度工作总结

2024年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，始终坚持“以人民健康为中心”的理念，狠抓医保基金安全，优化便民为民服务，加强作风建设，开拓创新、奋力拼搏，各项工作取得较好成绩，现将2024年度相关情况总结如下。

一、今年主要工作成效

（一）健全保障体系，做好全覆盖。健全完善覆盖全民的“基本医保+大病保险+医疗救助”医疗保障制度框架，实现常住人口、各类人群应保尽保。**年度城乡居民医疗保险参保人数**万人，职工医疗保险参保人数*万人。特困救助对象、孤儿、低保、残疾人、严重精神障碍、失独家庭、特困优抚七类对象人群*万人，全额资助参保率*%。

（二）强化政策执行，保障医保待遇。截止*月**日，全县参保人住院医疗结算**万人次，**万人，总费用**万元，政策范围内费用**万元，共计报销**亿元，总费用报销比例*%，政策范围内报销比例*%。

（三）优化营商环境，主动靠前服务。一是真心“帮办”。*月份在全县率先设立“帮办服务窗口”，专门为老年人、残疾人等特殊人群给予主动服务，提供全程帮办，切实解决特殊群体“办事难”问题，目前已帮办、代办、协办*余人次。二是高效“网办”。通过开通短信服务，重点办理医保政策和信息咨询、异地就医及时结算等业务。零星报销、医疗救助、门诊慢性病待遇等办理结果通过手机短信及时告知患者。三是着力“主动办”。直接提取住院数据进行筛查，通知患者申报，今年主动办理慢性病**人，占总人数的**%。主动救助*万人次，占总数的**%；纳入“两病”门诊用药保障*万人，报销“两病”医药费用*万元。

（四）加强基金监管，管好群众救命钱。今年来，全覆盖检查定点医院**家、定点药店**家、抽查村级卫生室*家；**年共办结行政处罚*起，行政立案*起，其中移交公安机关*起，正在办理*起，违法金额退回基金专户**万元，罚款**万元，行政约谈*家；协议处理并退回基金专户**万元。**年接待群众举报*起，办结*起，行政立案*起（已移交），追回骗取医保金**元。

（五）落实带量采购，做好药品供应。清理规范系统内我县基药总数**种，其中固定价**种、限价可议价*种、限价议价*种、参考价议价**种。组织带量采购*批次，涉及药品**种、耗材**种。今年到目前已审核乡镇医疗机构基药采购**批次，金额**万元。

二、存在的问题

（一）参保人数逐年下降，基金筹集压力大。一是外出人员异动参保，参保人员不断流失。二是出生率低，人口增长缓慢。三是参保费标准逐年升高，部分人存在不愿缴费现象。

（二）基金监管难度增大。“两定”机构点多面广，基金监管的难度不断增大。部分医疗机构利用五保集中供养人员报销比例高的优惠政策，造成了“小病大养”的现象，浪费有限的医保资金。

（三）缺少医学专业人才。医疗监管专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，缺少临床医学的专业人员，在实地稽核时对专业性特别强的项目不能给予准确的判断。

三、2025年重点工作任务安排

（一）深化医疗保障制度改革。全面做实城乡居民医保市级统筹，完善医疗救治费用医保支付政策。推出“惠民保”，探索基本医保和商业保险待遇融合即时结算。争取长期护理保险制度试点。

（二）强化基金日常监管。抓好医疗保障基金使用监督管理条例贯彻实施，推进“双随机、一公开”监管。进一步加强协议管理，加强对定点医药机构履行服务协议情况监督。

（三）贯彻执行药品及耗材集中采购制度。促进带量采购工作平稳运行，实行采购量分解办法，通过带量采购、降低价格，让群众享受实惠。执行新调整医疗服务价格，确保医药价格秩序稳定。

（四）提高经办服务效能。推动经办资源下沉，加强基层阵地建设和职工业务培训。提升线上线下双服务能力，推进服务事项网上办理。继续深入开展“清减降”行动，持续优化营商环境。