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高原肺水肿HighAltitudePulmonaryEdema

概述高原肺水肿（HighAltitudePulmonaryEdema,HAPE）是急性高原病最严重的类型之一，系高海拔缺氧环境下所引起的肺水肿。

高原肺水肿简史首例HAPE的发现：1898年法国医师Jacottet攀登4,800m的Blanc峰时，因患高原性肺水肿死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘鲁首次报道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发生肺水肿。1960年Houston首次详细地描述了急性高原肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿是一种非心源性肺水肿。

流行病学及易患因素

最低发病高度为2600m，但多数发生在首次进入海拔4000m以上者。年轻而未适应高原环境者，或已适应的居民从低地旅居数周后重返高原者均较易发病，高原适应者迅速上升到更高地区时也会发病。上升速度、到达高度、重度体力劳动、寒冷以及某些基础疾病是发病诱因。

病理改变

两肺呈高度充血水肿，重量增加，肺血管显著扩张充血，肺毛细血管内被广泛淤积的红细胞所栓塞，有时红细胞栓塞亦可见于薄壁的静脉内。肺泡内有纤维素渗出，并常形成透明膜。肺泡毛细血管及动脉分支内有纤维蛋白血栓。心脏右心室扩张，而左心室一般正常，肺小动脉肌层增厚及右心室肥厚见于久居高原者。肝小叶中央充血，可有局灶性坏死。肾上腺显示应激反应的告别，肾上腺皮质束状带几乎被网状带致密的细胞所替代。重症者可有脑水肿。

发病机制高原肺水肿的根本原因是高原低压性缺氧，但其发病机制迄今尚未充分阐明。目前被公认的机制有：

发病机制

HAPE是急性高原病中最常见和严重的一型。从某种意义上讲，HAPE是高原低氧所致肺损伤的一个典型例子，所以对HAPE病理生理和发病机制的研究已经超过了HAPE本身的意义。尽管从发现本病迄今已经历了近两个世纪的跨度，但科学家对此病研究的热情经久不衰。大致有以下几个重要科学发现阶段，可以作为我们对低氧所致肺损伤病理生理机制认识的借鉴。

肺动脉高压

肺血流动力学的研究证实肺动脉高压是关键因素，Fred等(1962)及Hultgren等(1964)首先应用心导管术直接测量HAPE患者的肺动脉压力，发现有不同程度的肺动脉高压，显著者可高达144/104mmHg。同时左心房压及肺楔压正常，排除了左心衰竭，是非心源性肺水肿。对曾患HAPE的恢复期患者吸入低氧气体，出现明显的HPVR，提示肺血管对低氧存在易感性。

肺动脉高压由于肺小动脉解剖学的特征，即高原缺氧导致了肌性小动脉明显收缩，而非肌性小动脉的通路则变大，从而引起不均匀的局部灌注，即血管痉挛处血流减少，而大量血流则涌入这些大口径的通道流动，造成它们供血的那些毛细血管的流体静力压增高，使液体渗入肺泡。

肺微血管裂隙电子显微镜技术证实了肺微血管裂隙的存在。HAPE时，发现肺泡上皮和肺血管内皮细胞变性，胞浆突起皱缩，细胞因缩回突起而使这种突起的联接点处间隙变大，形成内皮细胞分离，基底膜暴露，血管裂隙形成。这一裂隙说提供了HAPE时肺毛细血管通透性增高的生物物理学原理。

肺毛细血管应激衰竭近年来，West等通过一系列动物实验观察到低氧应激下肺毛细血管壁的完整性受损，认为这是低氧下肺毛细血管应激衰竭的结果。超微结构检查观察到一系列肺毛细血管受损现象，包括毛细血管内皮层或整个壁层崩裂、肺泡上皮层肿胀、红细胞及水肿液进入肺泡壁间质中，肺泡腔内充满蛋白液体及红细胞，内皮细胞饮液突起伸入毛细血管腔内。

高蛋白、高渗出性肺水肿1984年起，Schoene等先后在麦金利峰海拔4000m处，应用纤维支气管镜技术采集HAPE患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)，获得了惊人的发现。首先发现HAPE的BALF含有大量高分子蛋白，其总蛋白量比健康对照组高达60倍，这种高通透性渗漏与ARDS极为相似，但HAPE的BALF中有大量肺泡巨噬细胞，而ARDS则为大量多形核中性白细胞(PMN)，显示炎症反应。

高蛋白、高渗出性肺水肿以后的研究观察到HAPE患者的BALF中不仅有大量蛋白、肺泡巨噬细胞，尚有中性白细胞、淋巴细胞及红细胞，并且有较高量的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C5裂片、α-抗胰蛋白酶、蓝胞浆素等。这样的BALF特性，可以除外HAPE是有如左心衰竭因肺毛细血管压力增高引起低蛋白渗漏液，而是一种高蛋白、高渗出性肺水肿。

细胞因子和炎性介质的作用日本信州大学的研究小组对入院1～4天内的HAPE患者抽取了BALF。发现细胞总数、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞数均增多，同时总蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、IL-1β、IL-6、IL-8、TNFα及IL-lra也均增高，但IL-lα及IL-10不增高。还注意到IL-6及TNF-α与PAWP及