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工伤事故认定书范例(标准版) .pdfVIP

工伤事故认定书范例(标准版) .pdf

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    工伤事故认定书范例

    〔标准合同范文〕

    甲方：XXXX公司或者个人

    乙方：XXXX公司或者个人

    签订日期：

    签订地点：

    第页，共页

    13

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    工伤事故认定书范例

    申请人：____________，男，__________年__________月_____日出

    生，______族，籍贯____________，住_______________市

    _______________街，是__________公司职工。

    被告：_______________公司，地址：___________

    法定代表人：__________________

    联系电话：______________

    请求事项：

    请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

    事实及理由：

    申请人是_______________公司职工，_____________年__________

    月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________

    月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人

    第页，共页

    23

    标准模板〔版〕——可以编辑

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    受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治

    疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

    根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事

    进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

    此致

    __________县(市)劳动保险部门

    申请人(签字)：_______________

    _____________年________月_______日

    第页，共页

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