内科学课件-肺栓塞.pptx

肺栓塞

Contents概述1病因及发病机制2临床表现3诊断及鉴别诊断4治疗5

概述肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高。

病因血栓性因素：血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤病因易感人群：近期的关节固定术或大手术；怀孕期或产后、手术后；感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、深静脉血栓脱落：51%～71%下肢深静脉血栓形成患者可能并发肺栓塞

分类231按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞

病理生理机制脂肪空气羊水药物颗粒新生细胞病理肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子

病理生理机制1血流动力学改变2呼吸功能改变3右心功能不全和心室间相互依存

对肺循环血流动力学影响持续性肺动脉高压MPAP可达40mmHgMPAP30mmHgMPAP升高阻塞50-70%阻塞40-50%阻塞30-40%阻塞20-30%85%可致猝死

对呼吸功能影响生理死腔增大通气受限表面活性物质减少严重低氧通气血流比值失调

右心功能不全机械性堵塞因素肺血管活性物质低氧血症肺动脉高压及右室肥厚反射性肺动脉收缩

右心功能不全和心室间相互依存肺血管反射导致急性右心衰竭1肺体循环反射导致血压下降2肺冠状动脉反射导致心肌坏死3肺肾动脉反射导致急肾功能不全4

症状栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状;重者15～16个肺段，可发生休克或猝死，但基本有四个临床症候群：①急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，发绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者;②肺梗死：突然呼吸困难，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液;③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状;④慢性反复性肺血栓栓塞：

症状约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%，尤以活动后明显是提示肺梗死的症状呼吸困难胸痛咯血晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足约占37%，多为干咳肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关咳嗽晕厥腹痛

三联征咯血胸痛呼吸困难症状

辅助检查1血气分析23心电D-二聚体4胸片

辅助检查56MRI肺CT7放射性核素显像8肺动脉造影

诊断确诊金标准肺增强CT肺动脉造影MRI肺ECT

诊断标准肺动脉造影仍是诊断肺栓塞的“金标准”，满足以下4种情况即为确诊：1、肺动脉造影阳性2、肺核素通气灌注高度可疑3、肺核素通气灌注中度可疑+下肢发现DVT4、临床表现高度可疑+下肢发现DVT

鉴别诊断急腹症冠心病肺部肿瘤胸膜炎主动脉夹层肺炎Text

治疗治疗原则：对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，降低肺动脉压和改善心功能等方面。

急性肺栓塞治疗急救措施tYourText一般治疗YourText抗凝YourText溶栓YourText1234

一般治疗使患者安静、保暖、吸氧;为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。

药物：链激酶(streptokinase,SK）尿激酶(urokinase,VK)rt-PA溶栓疗法的优点是：①比单用肝素血块溶解得快;②可迅速恢复肺血流和右心功能，减少并发休克大块肺栓塞的病死率;③减少血压和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和复发率;④加快小的外周血栓的溶解，改善运动血流动力学反应。

溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是：①大块肺栓塞(超过两个肺叶血管。②不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者。③并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者。④原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者;⑤有症状的肺栓塞。

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