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工伤认定的申请范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，

民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：

______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该

公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时

间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请

人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院

治疗_______个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被

申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之

规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受

伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

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申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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