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精选公文范文
工伤认定申请书范
文
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《工伤认定申请书范文》是一篇好
的范文。
篇一:工伤鉴定样本
想学法律?找律师?请上
http://工伤鉴定样本
工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:
X岁籍贯:XX省XX市职业:XX;身份证
件号码:XXXXXXXXX;家庭住
址:XXXXXXXX
申请方名称:(单位申请写明单位名
称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:XXX;申请方联系电
话:XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保
险:X
用人单位名称及地址:XXX工伤认
定时间:XX年XX月XX日
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请求事项:请求依法认定申请人在
×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年
××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××
岗位工作。在××年××月××日上班时间,
在地点发生××工作事故,致使申请人××
部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××
市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗
××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认
定办法》之规定,特申请劳动部门对申请
人受伤一事进行调查核实,最全面的范文
参考写作网站并依法认定本人此次受伤
为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
有法律问题,上法律快车
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申请人(签字):××
××××年××月××日
有法律问题,上法律快车
篇二:样本-工伤认定申请表
填报说明
1.钢笔或签字笔填写,字体工整清
楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的,
在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别,企业
职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害
部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病
确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时
间填写。
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