养老机构入住登记表、体检报告项目说明、护理等级与服务项目、设备设施.pdfVIP

附件2

入住登记表

（参考样表）

入住编号：填写日期：年月日

老年人性别□男□女年龄照片

国籍出生日期

籍贯户籍地

民族□汉族□其他：_______政治面貌

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离异□未说明婚姻情况

证件类型证件号码

文化程度□文盲半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详

原单位原职业

居住地址电话

担保人/姓名/名称关系手机号码

监护人/证件类型证件号码

紧急联系

通信地址电子邮箱

人

医保定点医院社保卡号

医疗费用支付方式□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□全公费

□新型农村合作医疗□商业医疗保险□全自费□其他

经济来源□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴：________

入住前住□家（□独居□配偶□子女□保姆□其他：________________）□医院

处□其他养老机构（名称：____________,入住时间：________离开原因：__________）

入住机构原因

□无□有：疾病名称：，确诊时间

疾病名称：，确诊时间

健康状况既往史□无□有：手术名称：，手术时间

手术名称：，手术时间

□无□有：外伤部位：，发生时间

外伤部位：，发生时间

疾病名称：，确诊时间：，目前状况：

现患疾病

疾病名称：，确诊时间：，目前状况：

固定时间就诊：□无□有（原因：，频率___次/___月）

近一年内住院情况：□未住院□住过院（住院次数：____次）

入/出院时间：______至______，原因：___________，医院名称：___________

就医情况

入/出院时间：______至______，原因：___________，医院名称：___________

近一年内急诊情况：□未去过□去过急诊（去急诊次数：___次）

就诊时间：________，原因：___________，医院名称：__________

药品名称剂量频次时间用法

用药情况

□无症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢