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医院手术签字授权委托书范本

委托人（患者）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

住院号/门诊号：_____________

受托人（家属/监护人/指定代理人）：_____________

与患者关系：_____________（如配偶、子女、父母、朋友等）

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

委托事项：

本人（患者姓名），因患_____________病，需于_____________医院接受_____________手术治疗。鉴于我目前身体状况及实际情况，特此委托（受托人姓名）作为我在此次手术期间的签字授权人，全权代表我处理与手术相关的签字事宜。

受托人权限：

术前同意书签字：受托人有权代表我签署手术及麻醉前的知情同意书，包括但不限于手术风险告知、麻醉方式选择、术后护理计划等。

术中决策：在手术过程中，如遇紧急情况需变更手术方案或采取额外治疗措施时，受托人有权根据医生的专业建议，代表我做出决策并签署相关文件。

术后事宜处理：受托人有权了解手术进展及术后恢复情况，代表我与医护人员沟通，并签署与术后治疗、护理及出院相关的文件。

委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期至_____________（具体日期，如手术完成并出院之日，或根据实际情况设定）。

特别声明：

我确认受托人已充分了解我的病情、手术风险及可能的治疗方案，并同意按照医生的意见和本委托书的内容代为行使签字权利。

我明白此授权委托不可撤销，除非在手术前由本人亲自书面通知医院撤销。

我对受托人在授权范围内的一切行为表示认可，并愿意承担相应的法律责任。

甲方（签字/盖章）：____________乙方（签字/盖章）：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。