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病历医疗打印委托书范本

委托人信息：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

住址：_____________

受托人信息：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

与委托人关系（如：亲属、朋友、律师等）：_____________

委托事项：

本人（委托人）因（原因，例如：行动不便、身处外地、工作繁忙等）无法亲自前往_____________医院（或其他医疗机构名称），办理本人（或患者，如为代他人办理需注明）病历资料的打印及获取事宜。现特委托_____________（受托人姓名）全权代表我，前往上述医院办理以下事项：

查询并打印自____年__月__日至____年__月__日期间的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明、医嘱单、手术记录、影像资料等。

签署与病历打印相关的同意书、申请书等文件。

领取并保管上述病历资料原件/复印件（请勾选）。

委托权限：

受托人在办理上述事项过程中，有权代表我行使以下权利：

查询病历信息

选择打印病历的具体内容

签署必要的文件

领取病历资料

委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期至____年__月__日止。若委托事项在此期间未完成，经双方协商同意，可延长本委托书的有效期。

特别声明：

我确认受托人在办理上述事项时的一切行为均代表我的真实意愿，我愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。

我已充分了解并同意医院关于病历资料管理的相关规定，包括但不限于病历资料的保密性、使用范围及期限等。

我同意医院将病历资料提供给受托人，并授权受托人根据本委托书的内容进行相应操作。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。