关于员工自愿放弃治疗协议书（2篇）.docVIP

第PAGE页共NUMPAGES页

关于员工自愿放弃治疗协议书

甲方（以下简称“甲方”）：

地址：____________

联系人：____________

联系电话：____________

乙方（以下简称“乙方”）：

身份证号码：____________

联系方式：____________

鉴于乙方因工作原因受伤或患病，经甲方安排医疗救治，乙方自愿放弃甲方提供的治疗方案，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：

一、乙方自愿放弃甲方安排的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

二、乙方同意不再接受甲方安排的医疗救治，包括不再就诊、不再接受检查、不再接受治疗等。

三、乙方自愿承担因放弃治疗可能导致的一切后果，包括但不限于病情恶化、伤残、死亡等。

四、甲方在得知乙方决定放弃治疗后，不再承担乙方的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药费等。

五、乙方同意放弃对甲方的一切索赔权利，包括但不限于因放弃治疗导致的病情恶化、伤残、死亡等产生的索赔。

六、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字）：____________

乙方（签字）：____________

签订日期：____________

关于员工自愿放弃治疗协议书（二）

甲方（公司）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（员工）：

姓名：____________________

身份证号：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方在工作中发生意外伤害/患病，需要接受治疗。经甲乙双方协商一致，就乙方自愿放弃公司提供的治疗方案事宜达成以下协议：

一、伤病情况

1.1乙方于____年____月____日发生伤病，导致需要治疗。

1.2乙方伤病诊断结果为：____________________。

二、治疗方案

2.1甲方提供以下治疗方案：____________________。

2.2乙方自愿放弃甲方提供的治疗方案，选择其他治疗方式/放弃治疗。

三、自愿放弃理由

3.1乙方基于个人原因，自愿放弃甲方提供的治疗方案。

3.2乙方选择的其他治疗方式/放弃治疗，将自行承担相关风险和后果。

四、协议效力

4.1乙方自愿放弃治疗方案的事宜，已经甲乙双方充分协商，并经乙方确认。

4.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

五、其他约定

5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

5.2本协议生效后，甲乙双方应遵守协议约定，共同履行协议。

甲方（签字/盖章）：______________日期：____年____月____日

乙方（签字/盖章）：______________日期：____年____月____日