家庭医生签约服务协议书.doc

家庭医生签约服务协议书

甲方：户主姓名：性别：年龄：联系电话：

家庭住址：XX市XX乡村组号

乙方：XX市XX乡卫生院

家庭医生签约团队信息

团队成员

姓名

联系电话

工作单位

市级专家

张建和酒泉市中医院

县级专家

王仰东玉门市中医院

乡级责任医师

村级责任医师

为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、协议服务内容

（一）服务期限：壹年，自202年月日起至202年月日止。

（二）服务内容：

1、基本服务

（1）、基本医疗服务。常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门诊诊疗；提供专业就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和转诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治疗指导，开具慢性病长期用药处方。

（2）、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务规范中涉及签约家庭和个人的公共卫生服务。

（3）、健康管理服务。签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等。

2、个性化服务

乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合个性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择。

姓名

性别

年龄

与签约人

关系

签约服务包类型

二、接受签约服务的家庭成员及签约服务包

三、职责、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利：自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为。

2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料如实告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗机构就医，按病情需要根据签约医生建议逐级转诊；维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作。自愿选择收费个性化签约服务包的，按标准缴纳签约服务费。

（二）乙方

1、主要职责：大力开展家庭医生签约服务，鼓励居民家庭积极参与家庭医生签约服务，充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、签约服务联系方式等信息，并为乙方提供约定的服务内容。

XX乡家庭医生签约服务2、主要义务：科学安排服务时间，卫生院提供

XX乡家庭医生签约服务

四、其他约定

1、甲方对乙方服务不满意，可以向乡卫生院反映投诉，也可提请玉门市卫健局协调解决。

2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

3、协议未尽事宜，由双方协商解决。

4、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方签约代表签约之日起生效。

甲方签约医生（盖章签字）：

年月日

乙方：(盖章签字)

年月日

家庭医生团队签约服务记录

项目

服务时间

服务人

服务内容

医生

签名

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

月日

□健康宣教□政策宣传□其他：

关爱生命幸福你我

协

议

书

XX市XX乡卫生院