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申请因病致贫协议书7篇

篇1

协议人：XXX，性别：X，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：X，籍贯：X，学历：X，身份证号码：XXXXXXXXX，工作单位：XXXXXXX，家庭住址：XXXXXXXXX。

协议人：XXX，性别：X，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：X，籍贯：X，学历：X，身份证号码：XXXXXXXXX，工作单位：XXXXXXX，家庭住址：XXXXXXXXX。

一、协议事由

协议人XXX，因患有严重疾病，导致家庭经济困难。为了减轻家庭负担，协议人决定向相关部门申请因病致贫救助。经过协商，双方达成以下协议。

二、协议内容

1.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，严格遵守相关规定和程序，积极配合相关部门的审核工作。

2.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，保证所提交的材料真实、准确、完整，不隐瞒、不虚假。

3.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，如发现有任何不符合规定的情况，将及时告知相关部门并进行纠正。

4.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，将积极配合相关部门进行家访和调查工作，如实反映家庭情况和经济状况。

5.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，将严格遵守相关规定和程序，不擅自更改申请信息或材料。

6.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，将积极配合相关部门的审核工作，及时提供所需证明材料和信息。

7.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，如因特殊情况需要调整或补充材料的，将提前告知相关部门并进行调整或补充。

8.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，将严格遵守相关规定和程序，确保申请信息的真实性和准确性。

9.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，将积极配合相关部门的审核工作，及时回应审核结果。

10.协议人XXX承诺，在申请因病致贫救助期间，如遇到任何问题或困难，将及时与相关部门进行沟通并寻求解决方案。

三、违约责任

1.若协议人XXX违反本协议中的任何承诺或规定程序操作导致申请未通过或产生其他不利后果的，由协议人XXX自行承担全部责任。

2.若协议人XXX违反本协议中的任何承诺或规定程序操作导致申请无法通过审核的或者救助无法实现的后果由协议人自行承担全部责任。

四、其他事项

1.本协议自双方签字之日起生效。

2.本协议一式三份，双方各执一份备存及提交相关部门审核使用。

3.本协议未尽事宜，由双方协商后补充完善。如有争议无法协商一致的则向当地人民法院提起诉讼解决争议问题。

篇2

甲方（申请方）：[申请方姓名]

乙方（受助方）：[受助方姓名]

鉴于甲方因疾病导致经济困难，乙方愿意提供经济帮助，双方本着自愿、平等、公正的原则，达成如下协议：

一、双方权利与义务

1.甲方有权向乙方提出因病致贫的申请，并获得乙方的经济帮助。

2.乙方有义务对甲方的申请进行审核，并根据审核结果决定是否提供帮助及帮助的具体金额。

3.甲方应当提供真实的疾病证明和经济状况证明，以获得乙方的信任和支持。

4.乙方应当根据甲方的实际情况，提供合理的经济帮助，并确保资金使用的透明和合规。

二、具体条款

1.甲方因疾病导致医疗费用支出增加，经济负担加重，现向乙方提出因病致贫的申请。

2.乙方将对甲方的申请进行认真审核，核实其疾病的真实性和经济状况的困难程度。

3.根据审核结果，乙方决定向甲方提供经济帮助，具体金额为[具体金额]元。

4.甲方应在收到乙方的经济帮助后，妥善使用资金，确保资金用于治疗疾病和改善生活条件。

5.甲方应提供治疗疾病的证明和费用单据，以便乙方核实资金的使用情况。

6.乙方将对甲方的资金使用情况进行监督，确保资金使用的合规性和有效性。

三、违约责任

1.如果甲方提供虚假疾病证明或经济状况证明，乙方有权撤销经济帮助，并要求甲方返还已提供的资金。

2.如果甲方将资金用于非治疗疾病或改善生活条件的用途，乙方有权要求甲方立即停止违规行为，并返还违规使用的资金。

3.如果乙方未能按照协议约定提供经济帮助，乙方应承担相应的违约责任，并赔偿因此给甲方造成的损失。

四、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。

2.如果协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决期间，双方应继续履行协议中未发生争议的部分。

五、其他条款

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为[具体期限