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医疗集团病案管理信息系统

第一章总则

为提升医疗集团病案管理工作的效率和规范性，保障病案信息的安全、完整、有效利用，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病案管理信息系统是医院信息化建设的重要组成部分，旨在通过科学的管理方式，支持医疗决策、优化资源配置、提高服务质量。

第二章制度目标与适用范围

本制度的目标在于明确病案管理信息系统的建设、维护和使用要求，确保病案信息的准确性和及时性。适用范围覆盖医疗集团内所有医疗机构、科室及相关人员，包括医务人员、信息管理人员及其他与病案管理相关的人员。

第三章法规依据

本制度依据以下法规和政策制定：

1.《中华人民共和国医疗卫生服务条例》

2.《医疗机构病案管理规范》

3.《信息产业部令第33号：医疗信息管理办法》

4.其他相关法律法规及行业标准。

第四章信息系统的建设与维护

病案管理信息系统的建设应由信息管理部门主导，确保系统设计符合实际需求。系统应具备以下功能：

1.病案的采集、存储和检索功能。

2.病案信息的共享与交流平台。

3.病案数据的分析与统计模块。

4.安全管理功能，包括数据备份、权限控制及信息加密等。

系统的维护应定期进行，包括软件升级、数据备份、系统安全检查等，确保系统的稳定性和安全性。维护工作由信息管理部门负责，必要时可外包给专业机构。

第五章病案信息的采集与录入

病案信息的采集需遵循以下原则：

1.及时性：病案信息应在患者出院后24小时内完成录入。

2.准确性：录入信息必须与病历文书一致，确保信息的真实有效。

3.完整性：病案信息应包括患者基本信息、诊断、治疗经过、出院记录、病案分析等内容。

医务人员在录入信息时，应使用病案管理信息系统提供的标准模板，确保信息格式统一，便于后续数据的处理和分析。

第六章病案的存储与管理

病案信息应存储在安全的服务器上，定期进行数据备份。存储时需遵循以下要求：

1.数据应按照科室、时间等分类存储，便于查找。

3.定期进行数据完整性和安全性检查，防止数据丢失或泄露。

对于病案信息的管理，信息管理部门应制定详细的操作规范，明确责任分工，确保信息的有效管理。

第七章病案信息的查阅与使用

病案信息的查阅需遵循保密原则，未经患者同意，任何单位和个人不得随意查阅或使用病案信息。查阅流程如下：

1.申请人需填写病案查阅申请表，说明查阅目的。

2.信息管理部门审核申请，确认查阅权限后方可进行。

3.查阅过程中应对病案信息进行严格保密，严禁对外泄露。

对于病案信息的使用，需遵循合法合规的原则，确保病案数据仅用于医疗、教学、科研等合法目的。

第八章病案信息的统计与分析

病案管理信息系统应具备数据统计与分析功能，定期生成病案统计报告，支持医院管理层的决策。统计内容包括：

1.患者就诊人数、病种分布、治疗效果等。

2.医疗质量指标、病案质量分析等。

3.财务数据分析，支持医院的财务决策。

数据分析结果应及时反馈至各科室及相关部门，为改进医疗服务质量提供依据。

第九章监督与评估机制

为确保病案管理信息系统的有效实施，建立监督与评估机制。监督工作由医院管理委员会负责，主要包括：

1.定期检查病案管理信息系统的运行情况，发现问题及时整改。

2.评估病案信息的完整性、准确性和安全性，制定改进措施。

3.收集各科室对病案管理信息系统的反馈，持续优化系统功能。

评估结果应形成书面报告，并向医院管理层汇报，为后续决策提供参考依据。

第十章附则

本制度由信息管理部门负责解释，自颁布之日起实施。根据实际情况，定期对制度进行修订和完善，确保其适用性与有效性。对于违反本制度的行为，将根据医院相关管理规定进行处理。

通过制定和实施病案管理信息系统制度，医疗集团将进一步提升病案管理的规范性和效率，保障病案信息的安全，为医疗决策与服务质量的提升提供坚实保障。