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中医辨证经验总结

虚证

气虚：乏力、疲倦、懒言、脉沉无力；

血虚：失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡；

阴虚：潮热、盗汗、五心烦热、舌红体瘦，少苔少津，脉细；

阳虚：畏寒喜暖、四肢清冷、大便溏稀、小便清长、舌淡、多津液、脉沉迟无力。

总结：气虚乏力倦懒言，血虚目涩多梦浅；阴虚舌小细盗汗，阳虚清冷无力寒。

实证

寒证：形寒肢冷、常年不温、脉沉迟；

热证：面赤、身热、心烦、舌红、舌苔黄、脉数；

痰湿证：头重如裹，四肢困重、大便黏腻、舌苔腻；

燥证：口干渴、大便干燥；风证：震颤、歪斜、走窜；

气滞：胸闷、腹胀、肋下胀满、喜叹气；

血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大。

总结：热红黄数寒清寒，痰湿困重舌便黏；风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。

中医病历主要内容的规范要求

1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要，能导出第一诊断且在20字左右。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。

2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者述及的疾病和手术名称应加引号。

3、既往史；是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

4、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如烟酒嗜好、工作环境与条件。

5、婚育史：婚否，配偶健康情况，死亡原因。生育情况按下列顺序：足月分娩数－－早产数－－流产或人流产数－－存活数。

6、月经史：初潮年龄（[经期日数/经期间隔天数]）([]表示分子式书写，[]不要写出，下同）末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代中有无遗传性、免疫性和精神性疾病。

8、体格检查：生命体征、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。

9、辅助检查：是指与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。

10、诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起一行，右边一字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行、右退一字列在主要诊断的下面。诊断为多项时应当主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列。诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用“待查”字样。如暂不能明确的西医诊断，可在病名后用“？”。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。

中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。

西医诊断：分行列举各个西医诊断。

11、治疗意见：

（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

12、医师签名：写在右边靠边处。每次记录医师均须正楷签署全名。