医疗护理文书书写.pptx

汇报人：xxx20xx-03-31医疗护理文书书写

医疗护理文书概述患者入院文书书写日常医疗护理文书书写围手术期医疗护理文书书写出院与转科文书书写质量监控与持续改进目录

01医疗护理文书概述

定义医疗护理文书是指在医疗护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括护理记录、护理计划、护理评估报告、护理健康教育资料等。重要性医疗护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是记录患者病情、护理措施和效果的重要工具，也是医疗护理质量管理、教学科研、法律纠纷处理的重要依据。定义与重要性

包括一般患者护理记录、危重患者护理记录、特殊护理记录等，用于记录患者的病情、护理措施、效果等。护理记录根据患者的病情和护理需求制定的护理工作计划，包括护理目标、护理措施、实施时间等。护理计划对患者病情、护理需求、护理效果等进行评估后形成的报告，用于指导护理工作和改进护理质量。护理评估报告包括健康教育计划、健康教育宣传资料等，用于向患者和家属传授健康知识和技能。护理健康教育资料医疗护理文书种类

准确性及时性规范性保密性书写规范与要疗护理文书应准确记录患者的病情、护理措施和效果，避免主观臆断和虚假记录。医疗护理文书应及时书写，确保记录内容的时效性和完整性。医疗护理文书应按照规定的格式和内容书写，使用规范的医学术语和缩写。医疗护理文书涉及患者隐私和医疗机密，应严格保密，避免泄露。

02患者入院文书书写

入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。根据患者病情和医生初步诊断，填写入院诊断。记录患者入院的具体时间和方式，如急诊、门诊等。简要描述患者入院时的主要症状、体征和病情。患者基本信息入院诊断入院时间及方式病情摘要

既往史个人史家族史整理病史资料病史采集与整理了解患者过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。了解患者家族成员的健康状况和患病情况。询问患者的生活习惯、饮食情况、职业环境等。将采集到的病史资料进行整理和归纳，形成完整的病史记录。

记录评估的具体时间。评估时间评估患者可能存在的风险，如跌倒、压疮等，并制定相应的预防措施。风险评估与预防描述患者的意识状态、生命体征、皮肤状况等。患者一般情况根据患者病情和护理需求，确定护理问题诊断。护理问题诊断针对护理问题诊断，制定相应的护理措施计划，包括护理措施的名称、目的、实施时间、实施者等。护理措施计划0201030405护理评估报告编写

03日常医疗护理文书书写

体温单记录患者每日体温、脉搏、呼吸等生命体征，以及出入量、大便次数等重要信息。书写时应使用蓝黑墨水笔，字迹清晰、无涂改，数据准确、及时。若患者因故外出或请假，应注明“外出”或“请假”字样，并记录在相应时间内。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等内容。临时医嘱单包括患者姓名、科别、住院号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等内容。书写时应使用蓝黑墨水笔，字迹清晰、无涂改，内容准确、具体，执行时间和签名应及时。体温单、医嘱单填写要求

患者基本情况包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息。出入量记录详细记录患者的出入量，包括饮水量、食物含水量、输液量、尿量、粪便量等，以了解患者的水平衡情况。健康教育及心理护理记录对患者的健康教育和心理护理措施，如指导患者饮食、活动、用药等，以及给予患者的心理支持和鼓励等。病情观察及护理措施记录患者的病情观察结果，如神志、精神状况、生命体征、皮肤黏膜、饮食、睡眠、排泄等，以及采取的护理措施，如给药、吸氧、吸痰、翻身、拍背、口腔护理等。护理记录单内容要点师告知患者或家属签署医师签名存档备案特殊检查及治疗同意书签署流程医师在向患者或家属说明特殊检查或治疗的目的、方法、风险及注意事项等前，应先确认患者或家属的身份，并告知其相关内容。患者或家属在充分了解特殊检查或治疗的内容、风险及注意事项后，自愿选择并签署同意书。若患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签署。医师在确认患者或家属已签署同意书后，应在同意书上签名，并注明签署日期。签署后的同意书应存入患者病历中备案，以便随时查阅。

04围手术期医疗护理文书书写

手术前准备及核对清单术前评估包括患者身体状况、手术风险、麻醉风险等评估。术前准备包括皮肤准备、胃肠道准备、术前用药等。核对清单包括患者身份核对、手术部位核对、手术方式核对等，确保手术安全。

详细记录手术过程、操作步骤、手术器械使用情况等。手术记录生命体征监测异常情况处理密切观察患者生命体征变化，如心率、血压、呼吸等。对手术中出现的异常情况及时记录并处理，确保手术顺利进行。030201手术中记录与观