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结核病类赫氏反应的研究进展

【摘要】结核病类赫氏反应为结核病患者经规范的抗结核治疗至少２周后发生病

情恶化，再次出现全身症状、新的结核病变，并排除结核病复发或其他情况。类

赫氏反应可被误诊为治疗失败、耐药、药物不良反应、恶性肿瘤、其他感染或基

础疾病导致的病情加重，是目前结核病患者抗结核治疗过程中出现但研究较少的

一种复杂的免疫学现象。现对类赫氏反应的发病机制、临床表现、不同结核病类

型继发类赫氏反应的治疗、类赫氏反应对结核病治疗及影响等研究进展进行综述，

并提出研究展望，希望对临床诊治发挥一定作用。

【关键词】诊断；结核病；类赫氏反应；治疗；研究进展

结核病是一种由结核分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｔｕｂｅｒ

ｃｕｌｏｓｉｓ，ＭＴＢ）引起的多系统疾病［１］。标准抗结核治疗方案可

取得较好疗效，但治疗期间可发生临床、影像学加重的现象，称为类赫氏反应（Ｈ

ｅｒｘｈｅｉｍｅｒｌｉｋｅｒｅａｃｔｉｏｎ），最早于１９５４年在无

ＨＩＶ感染的结核病患者经抗结核治疗后被报道，其在免疫功能正常的结核病患

者中的发病率为２％～３０％［２］。ＨＩＶ阳性结核病患者发生的类赫氏反应

也称为结核病相关免疫重建炎症综合征（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｍｍｕ

ｎｅｒｅｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｓｙｎｄｒ

ｏｍｅ，ＴＢＩＲＩＳ）［２］。目前，倾向于将类赫氏反应定义为结核病患

者经规范抗结核治疗至少２周之后发生病情恶化或出现新的结核病变，并排除结

核复发或出现其他情况［３-６］，如治疗失败、耐药、药物不良反应、恶性肿

瘤、其他感染或基础疾病导致的病情恶化，类赫氏反应可引起严重的并发症或死

亡［７-８］。当前类赫氏反应相关研究并不多，也未获得重视，是一种常被忽

略、较复杂且发病机制不完全清楚的免疫学现象［９］。

然而类赫氏反应并非少见，发病率为６％～３０％，其发生与患者免疫功能、

结核病原发部位、病情严重程度等均有关，常发生于免疫受损患者［１］。ＨＩ

Ｖ阳性结核病患者的ＴＢＩＲＩＳ发病率约为８％～５４％［１０］。类赫氏

反应也可见于ＨＩＶ阴性的肺结核和肺外结核患者（约２％～２３％）［１１］。

不同部位的类赫氏反应发生率存在显著差异，最常发生于中枢神经系统（３９％），

其次为皮肤结核（２５％）、淋巴结结核（１８％）、骨和肌肉结核（７％）、

肺结核（７％）和胃肠结核（４％）［１２］；结核性脑膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕ

ｌｏｕｓｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ，ＴＢＭ）相关的类赫氏反应发病率可达６

１．１％［１３］，纵隔淋巴结结核相关的类赫氏反应发病率可达１７％［３］。

目前，免疫功能正常结核病患者在抗结核治疗过程中发生类赫氏反应的研究报道

也逐渐增多［１，６］。通常类赫氏反应可发生于各种年龄段［１４］。

早期识别类赫氏反应，并与治疗失败、耐药、药物不良反应、恶性肿瘤、其

他感染或基础疾病导致的病情恶化等易误诊情况进行鉴别诊断具有非常重要的

临床意义。为促使临床医师重视类赫氏反应的诊治，能早期发现、早期诊断、提

高治愈率、减轻并发症和降低病死率，现就近年来其发病机制、临床表现、不同

结核病类型发生情况、治疗方法，以及对结核病治疗的影响和预测等方面的研究

进展进行综述。

一、类赫氏反应的发病机制

类赫氏反应的致病机制仍不完全清楚，曾有多种致病假说，但目前已知的类

赫氏反应发生风险因素与ＭＴＢ和（或）其抗原的高负荷、患者免疫系统功能障

碍相关［３，７］。其中“免疫重建假说”有较强说服力，支持的依据包括：类

赫氏反应发生时结核菌素皮肤试验（ｔｕｂｅｒｃｕｌｉｎｓｋｉｎｔｅｓｔ，

ＴＳＴ）可为阴性、淋巴细胞数减少，而治疗后ＴＳＴ可转阳、淋巴细胞数增加。

另外一种假说提出类赫氏反应与ＴＮＦα升高及其促炎作用有关，实验发现Ｍ

ＴＢ细胞壁成分脂阿拉伯甘露聚糖和其他脂多糖成分可诱导巨噬细胞和单核细

胞产生高水平ＴＮＦ-α［１４］。贫血、低白蛋白血症和淋巴细胞减少症为肺

结核患者发生类赫氏反应的独立危险因素，机体正常的免疫系统与被抗结核药物

杀灭后的许多ＭＴＢ成分相互作用所引起的强烈炎症反应可能与类赫氏反应相

关［３］。临床个案报道发现，免疫功能正常结核病患者也可出现类赫氏反应，

可能是超敏的免疫反应导致过强的炎症损伤所致［６］。

适应性和先天性免疫细胞可能参与类赫氏反应的产生。ＨＩＶ阳性或阴性的

结核病患者发生免疫重建炎症综合征（ｉｍｍｕｎｅｒｅｃｏｎｓｔｉｔｕｔ

ｉｏｎｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ