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受理编号：
接收人：
收到申请日期：年月日
（此方框内容由卫生行政机构填写）
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
预评价报告审核申请书
项目名称**市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目
建设单位（公章）**市XX医院
申请日期2016年XX月XX日
填写说明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。
2、填写时使用黑色或蓝色签字笔，文字要简练、字迹清楚，
不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申
请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式，双面打
印。
5、本申请书一式一份。
医疗机构名称**市XX医院
医疗机构执业许可
PDY7********AXXXX
证登记号
医疗机构地址**市XX区XX路XX号
项目名称**市XXX区人民医院放射诊断医用X射线机房建设项目
项目地址**市XX区XX路XX号
项目性质新建√改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人王XX项目负责人李XX
联系人李XX联系手机150XXXXXXXX
总投资概算（万元）10000万元职业卫生投资概算（万元）100万元
建设单位地址**市XX区XX路XX号邮政编码5180XX
设计单位**市XXXX设计院预评价单位**市职业病防治院
**市XXX区人民医院放射诊断医用X射线机房建设项目职业病危害放射防护预评
预评价报告名称价报告表
预评价报告编号深职评字第2016FW-YPXX号
职业病危害类别一般□严重√
拟安装/使用射线装置
序号项目名称机房场所位置
名称厂家型号参数
国贸大厦三楼健康
1CT机房CT待定待定140kV，1000mA
管理中心CT机房
国贸大厦三楼健康
2DR1机房DR待定待定150kV，650mA
管理中心DR1机房
需要说明的事项：
申请单位保证书
本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有
关法律责任。
申请单位签章：法定代表人（负责人）签章：王XX
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