异位妊娠病例.docVIP

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主诉:停经55天,阴道流血14天,下腹隐痛1天

现病史:既往月经规律,5/35天,末次月经:2014-1-24,量色同既往。患者自诉于2014年3月3日因停经37天自测尿妊娩阴性,3月7日无诱因出现阴道少量流血,无下腹痛,自以为月经未在意,3月17日因阴道流血10天就诊新疆佳音医院左侧附件包裹性无回声(建议复查),血HCG:661、30IU/L,今日无诱因出现下腹痛为进一步明确诊断就诊我科门诊行阴超提示:1、右侧附件混合性包块(宫外孕?大小23*22mm),2、左侧卵巢囊肿,考虑异位妊娠,故急诊以“异位妊娠待排收入我科,病程中,患者神志清,精神可,饮食入眠可,大小便正常,无恶心、呕吐,无发热。

既往史:平素健康状况一般。

系统回顾:无呼吸系统症状、心血管系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、血液系统症状、内分泌系统症状、神经精神系统症状、运动系统症状,有无传染病史,预防接种史不详。

手术史:无。

外伤史:无。

输血史:无。

药物过敏史:

个人史:经常居住地石河子.无地方病地区居住史,无吸烟饮酒史,无毒品接触史。无手术外伤史,无输血史,对对青霉素过敏,临床表现为:呕吐.无流行病史。

婚育史:结婚年龄23岁,孕4产0,自然流产2次,人工流产1次,顺产0次,阴道助产0次,剖宫产0次,死产0次.

月经史:12岁月经初潮,经期5天,周期35天,末次月经时间:2014年1月24日。经量正常,无痛经,周期规则。

家族史:父母均健在,无家族遗传病史。

以上病史记录已经陈述者认同.

陈述者签名:时间:

入院体格检查:

体温36、5℃脉搏80次/分呼吸19次/分血压120/90mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。

眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑.双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。

口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。

颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张.气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音.

胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛.胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张.

肺脏:

视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。

触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米.

听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。

触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0、5cm处,范围1、5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。

叩诊:心脏左右浊音界如下

肋间

2

2、5

2、5

3、5

8

左锁骨中线距正中线7、5厘米。

听诊:心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部:

视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝.

触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphys征阴性.肾未及。

叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性.

听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音.

肛门、外生殖器:(未查)

脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。

神经系统:腹壁浅反

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