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胰腺囊性肿瘤的诊断及外科治疗进展

【摘要】随着影像学技术的进步及筛查的普及，胰腺囊性肿瘤（pancreaticcy

sticneoplasm，PCN）的检出率呈显著上升趋势。PCN的病理性质多样，外科治

疗策略差异较大。手术时机与方法的选择影响患者的预后和生活质量，如何鉴别

潜在恶性的肿瘤并制定合理治疗策略是PCN诊治的关键。虽然国内外已发布多个

针对PCN诊疗的指南，但对于手术指征仍存在诸多争议。本文通过总结当前PCN

临床诊治与研究的最新进展，探讨PCN手术指征方面的争议，以期为制定合理规

范的PCN诊疗策略打下基础。

胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasm，PCN）是指源于胰腺导管上

皮或间质组织的囊性肿瘤性病变，其病理性质多样［1］。PCN的正确诊断对临

床实践而言是个挑战，因为仅依赖影像学或检验结果难以明确区分PCN的不同类

型。当前的主要诊疗策略包括手术切除和长期随访。规范的诊疗有助于减少随访

周期和医疗成本，而把握合适的手术时机可以显著提升患者的生存率。

一、分型概述

近年来，随着影像学技术的进步，PCN的检出率呈上升趋势，特别是MRI的

检出率可达2.4%~49.1%［2］。临床常见的PCN主要包括导管内乳头状黏液性肿

瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）、黏液性囊性肿瘤（m

ucinouscysticneoplasm，MCN）、浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplas

m，SCN）、实性假乳头状肿瘤（solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）、囊

性神经内分泌肿瘤（cysticneuroendocrineneoplasm，cNEN），约占所有PCN

的90%［1-2］。不同类型的PCN具有不同的生物学行为，如IPMN和MCN均属于

癌前病变，存在恶变风险［3］。PCN的直径大小、强化壁结节是否存在、主胰

管扩张程度、囊壁厚度以及肿瘤增长速度等均是判断良恶性和手术指征的重要因

素，不同PCN的恶变率差别较大，例如SCN的恶变较为少见［4］，而IPMN、MC

N及SPN均有较高恶变潜能［5-6］，因此治疗策略也不尽相同。

二、诊断手段的发展

（一）横断面成像技术与内窥镜下超声技术的应用

对于诊断考虑可能为PCN的患者，首选检查方式仍是MRI。MRI的T2加权成

像（T2-weightedimaging，T2WI）对液体成分较为敏感，增加了PCN的检出率

［7］。腹部MRI对于PCN的检出率为20%~44%［8］，而腹部CT对PCN的检出

率仅为3%［9］。一项基于欧洲大量人群的前瞻性研究结果显示，MRI对胰腺囊

性病灶的检出率高达49.1%［10］。另外MRI中三维磁共振胰胆管成像（magnet

icresonancecholangiography，MRCP）是目前能够判断病灶与主胰管位置关系

的最佳选择，这有助于鉴别IPMN和其他类型PCN。2021年一项荟萃分析结果显

示，MRI和CT鉴别PCN良恶性的灵敏度和特异度差异均无统计学意义，对偶然

发现的最大径1cm的囊性肿瘤，诊断准确率仍然不高［11］。

内窥镜超声（endoscopicultrasound，EUS）可以评估囊肿的位置及壁结

节的存在，具有多方面的优势。基于EUS发展的一些新技术，如谐波造影超声内

镜（contrast-enhancedendoscopeultrasound，CH-EUS）和内镜超声引导下细

针吸取细胞学检查（endoscopicultrasonographyguidedfineneedleaspir

ation，EUS-FNA），可提高诊断准确性［12］。我们比较了MRI、CT及EUS的各

自优势与缺陷（表1）。EUS-FNA可通过分析病灶的囊液，检测微观变化，判断

囊肿类型并早期判断不典型增生的程度。通过长期的临床研究目前确定了IPMN

高度不典型性增生的5个细胞学标准：细胞体积不规则；染色质形态异常；背景

细胞坏死［13］，这5个标准对于判断IPMN存在高风险恶变的敏感性和特异性

分别为89%、98%［14］。超声内镜引导经穿刺针活检钳活检术（EUS-guidedth

roughtheneedlemicroforcepsbiopsy，EUS-TTNB）目前在SCN的诊断上显