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原发性肝癌临床治疗研究进展(一)

作者：王军刘德慧郑江涛曹广东

【关键词】肝癌;病因学;治疗

原发性肝癌(primaryhepatocellularcarcinoma,PHC)多伴随着慢性肝炎、肝

硬化、肥胖等发生，确诊时往往已到疾病晚期或发生转移，临床上至

今未能取得令人满意的疗效。目前PHC的治疗多采用手术为主的综合

模式，但由于缺乏有效的早期诊断方法，多数患者在临床诊断时已失

去手术治疗的机会，而且手术切除癌肿只能让大约15%的PHC患者受

益。近年来，非手术治疗途径如微创治疗、放化疗及分子靶向治疗等

也显示出良好的治疗效果。手术与非手术治疗途径的联合应用具有良

好的治疗前景。

1手术治疗

1.1PHC的一期切除对于直径≤3cm的小肝癌，手术切除是获得长期生存

的重要途径。复旦大学肝癌研究所1068例小肝癌手术切除后的5年生

存率为62.7%，10年生存率为46.3%〔1〕。近年来，一些学者提出只要

包膜完整，无病灶，无血管瘤栓，肝功能代偿良好的巨大(10cm以上)

和特大(15cm以上)的肝癌，也应一期切除。小肝癌的局部切除代替肝

叶切除提高了切除率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显差异。

1.2PHC的二期切除二期切除已成为治疗不能一期切除肝癌的一种经典

模式。使大肝癌变小的方法：肝动脉结扎(HAL)、肝动脉栓塞化疗(HACE)、

经皮瘤内乙醇注射(PEI)等，临床以经动脉化疗栓塞(TACE)最为常用。这

些方法合理、综合、序贯应用能使11%～20%的患者获得二期切除的可

能。复旦大学肝癌研究所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再

切除的5年生存率为56.5%，疗效与小肝癌根治切除后相类似，肝硬化

程度、肿瘤坏死程度是影响肝癌二期切除预后的主要因素〔2〕。二期

切除的手术时机为：影像学显示肿瘤缩小达30%～50%，或经4～5次

TACE虽未达到30%～50%，但肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距

离;末次TACE距手术时间不宜过长，以2～3个月为合适。

1.3PHC合并门静脉癌栓的手术治疗方法是在手术切除癌肿并门静脉取

栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋值皮下泵灌注化疗，目的

是为了切除肝肿瘤，同时清除门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双

灌化疗能有效治疗残余癌栓，防止残余微小癌栓继续肝内播散减少复

发，从而获得较好的近远期疗效。樊嘉等〔3〕试验发现手术切除加术

后化疗组中位生存时间明显高于保守治疗组、化疗组、手术切除组。

因此认为在切除肝癌和摘除癌栓后常规化疗是必要的，而且在患者肝

功能许可的情况下，可行多次栓塞化疗。

1.4PHC的肝移植目前，从理论上讲肝移植是唯一的治疗肝癌的根治性

方式。1996年Mazzaferro等推荐了Milan标准〔4〕，即单个肿瘤，直

径≤5cm;或瘤灶数目≤3个，每个直径≤3cm，无大血管浸润，无淋巴结

或肝外转移。按此标准筛选，作者报道了分别高达85%和92%的4年

整体生存率和无瘤生存率。但其作为肝癌肝移植筛选标准的最大缺陷

是在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯做出准确评估，需要行术

中冰冻切片才能明确诊断。2001年Yao等〔5〕又提出了UCSF标准，

即单个肿瘤直径≤6.5cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均

≤4.5cm，所有肿瘤直径总和≤8cm。Marsh等〔6〕报道了匹兹堡大学医

学中心407例肝癌肝移植的经验，指出如果按照Milan标准或UCSF标

准，该组病例中将有27%～49%的患者失去手术获救的机会，但实际上

这些患者仍有很好的术后生存率。复旦大学肝癌研究所在UCSF标准基

础上再次适当放宽对肿瘤大小的限制，提出一个肝癌肝移植适应证新

标准——“上海复旦标准”〔7〕：即单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3

个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9cm，无大血管浸犯，无

淋巴结或肝外转移。按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后3年

生存率及无瘤生存率分别达到80%及88%，使更多的肝癌患者从肝移

植中受益。

2化疗和放疗

化疗及放疗是一种较早的PHC治疗方法，现临床上常联合其他方法使

用。临床上PHC常用的化疗药物有：铂类药物顺铂、氟尿嘧啶及其衍

生物、蒽环类药物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素、羟基喜树碱、卡

铂、丝裂霉素，近年来还有拓扑替康、紫杉醇、草酸铂和吉西他滨等

新药。目前用阿霉素治疗效