消化内科护理病历查房.doc

消化内科护理病例讨论

时间：1月25日

地点：示教室

参加人员：全体护士

主持：护士长

主题：针对肝源性糖尿病患者的饮食如何进行宣教可提高患者的依从性

病历介绍：（ID号E1737782）责任护士：付**

34床患者张*、59岁、已婚男性、湖南长沙人、省直医保(本院职工)、患者因反复黑便3年余，咳嗽咳痰、气促1周于1月22日入住我科，当时生命体征平稳。入院诊断1.混合性肝硬化失代偿期（酒精性+病毒性）、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽烟、饮酒史，有PNC、磺胺类药物过敏史，有输血史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者检查检验指征除胸片有肺部感染外，未见其他非本身疾病阳性体征。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素（早16u，中16u，晚16u）及甘精胰岛素针（晚25u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视，依从性较差，三年内前后在我科入院4次，基本原因雷同。

护士长：针对于这类患者大家在工作中有什么困难？

责任护士**：这位病人已经在我科长期反复住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵医行为不高，就像每天监测血糖，特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖，而且家属经常只是送个饭就离开了。至于饮食方面，此病人特别爱吃零食，想吃什么就吃，对于我们的护理工作很难开展。

护士长：那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病，那么我们先一起学习一下，相关的知识。

护师**：针对于这类病人的情况，我收集了相关饮食方面的资料，分享给大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%～30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来说应以糖类、脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。蛋白每日1.5～2g/kg，以动物蛋白为佳。选用维生素B、C、A、P、E、K丰富的食物。代偿期肝硬化有少量腹水者，控制水和钠盐的摄入量，每日盐摄入量少于1.2g.水摄入量1200ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化，避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒，不喝含酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而使病情恶化。此外，肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多，禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。营养状态差的患者可以口服能全力等营养价值高的营养液以补充必需的营养。

护士长：那么就此类患者监测血糖不规律一问题，我们应该首先更加规范我们的工作流程，大家针对于目前的问题，有什么更好的建议？

主管护师**我们可以将测血糖的流程更加规范化，我建议：此病人餐前均需注射胰岛素，可以和家属做好宣教工作，让其来送饭时通知我们注射胰岛素，根据注射部位，我们交代好进餐的时间，在进餐时到患者处再观察一下，以后记录时间，到时间就给予测餐后血糖。

护士长：这样应该可以规律监测血糖，但大家注意进餐时间往往在我们交接班的时候，希望大家能加强沟通，严格交接班。那么针对于这类病人反复住院，自我护理工作开展不好的情况下，我们应该怎样来加强健康宣教工作呢？

护师***：（科室健康教育质控员）我们首先要教会患者自我识别低血糖症状，学会自我监测血糖及正确注射胰岛素。合理饮食，戒酒，注意休息，保持心情舒畅，出院后定期得查肝功能。再次我们应了解患者遵医行为不高的原因，要关注患者的心理护理。患者有两种不同疾病，心理负担重，因此要鼓励患者、安慰患者，树立战胜疾病的坚定信念，使患者能保持乐观，坦然情绪，以最佳的心理状态去接受治疗和护理。

护士长：最后请我们的糖尿病健康教育员针对于此病人的血糖方面该如何把握？

护士**：（科室糖尿病教育联络员）肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎，还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变，导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病的发生。临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的发生机理主要是与糖原合成减少、胰岛素利用不足，影响糖的利用和转化有关，由此造成血糖的升高。同时，摄入过多的高糖饮食，也可增高肝源性糖尿病的发生几率。肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。其与原发性糖尿病的不同主要在于，在治疗上降糖药物的应用并不