慢性肾功能衰竭的代谢机制 .pdfVIP

慢肾衰机体内环境改变及其代谢机制

氮质血症：慢性肾衰时，由于GFR下降，含氮的代谢终产物如尿

素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，造成血中NPN的含量增加（通常≥

28.6mmol/L）。慢肾衰时BUN的浓度与肾小球滤过率（GFR）密切相关。

早期，GFR减少到正常的40%一起，BUN浓度缓慢升高，但仍属正常。

当GFR减少到正常的20%以下，血中BUN可≥71.4mmol/L。血浆肌酐

与蛋白的摄入无关，但对早期GFR下降则和BUN一样，在某种意义上

肌酐清除率代表健存肾单位数目。

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酸中毒：CRF早期HPOSO等尚不会潴留，此时酸中毒主要是

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++

肾小管上皮细胞氨生成障碍使H分泌减少所致。由于H的持续减少使

+

NaHCO重吸收减少，Na伴水排出增加使细胞外液减少，激活肾素-血

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管紧张素-醛固酮系统，使摄入的NaCl滞留，发生高血氯性酸中毒。

电解质：

1).钠代谢障碍：CRF均有不同程度的丢钠，从而引起细胞外液和

血管内液量减少，进一步降低GFR。失纳的原因目前尚有争论，但主

要认为可能有下列因素：①渗透性利尿，氮质血症通过残存肾单位排

出的溶质影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量的钠排出；此外

残存肾单位的尿流速加快，妨碍肾小管的重吸收。

2).钾代谢障碍：CRF时若尿量正常，则血钾可长期维持正常。约

半数肾功能不全的患者，直到终末少尿期血钾浓度仍保持正常。CRF

++

时GFR降低，醛固酮分泌增多和肾小管上皮细胞NaK—ATP酶活性

增强，远曲小管代偿分泌的钾也增多。CRF时尿中排钾量固定，和摄

入无关，因此摄入超过排泄速度可很快出现致命的高血钾，反之如摄

入不足或腹泻等则出现低血钾。

3).钙磷代谢紊乱及肾性骨病：

①高血磷：CRF早期，GFR下降是血磷暂时上升，由于钙磷乘积为

一常数，血中游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌PTH，后者可抑制肾小

管对磷的重吸收，使磷排出增多。终末期GFR极度下降（＜30ml/min），

继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷升高。PTH的增多

又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，导致血磷不断上升。

②低血钙：CRF时，由于血磷升高，钙磷乘积为常数，故血钙下

降，同时血磷增高致磷从肠道排出增多，与食物的钙结合成难吸收的

磷酸钙排出；肾功能减退，肾小管将肝脏合成的25-(OH)D羟化为

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1,25-(OH)D的功能减退，影响肠道对钙的吸收；血磷升高刺激甲状

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旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道吸收，促使血钙降低；体内某些毒

性物质的滞留可是小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。

4)肾性骨病：PTH通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数

量和活性，促进骨吸收和形成，表现为骨的吸收与纤维组织形成增加，

使骨皮质减少和骨长度缩短及骨折的危险性增加。另外也可表现为混

合性骨病，除了有纤维性骨炎的表现即周围骨小梁纤维化面积增加

外，其类骨质覆盖面积明显增加。

脂质代谢：大多数CRF患者会出现血浆脂质的异常，血浆脂质由

甘油三酯、游离和脂化胆固醇、磷脂和游离脂肪酸组成，不溶性脂质

和载脂蛋白结合，形成可溶性脂蛋白。脂蛋白运载甘油三酯和胆固醇

至组织中供机体利用。甘油三酯为肌细胞的能源，而胆固醇为细胞膜

基础成分。在终末期肾功能衰竭时，血浆甘油三酯浓度升高(在极低

密度脂蛋白、中密度脂蛋白和低密度脂蛋白中的甘油三酯含量均增

高)。血浆总胆固醇含量正常(在极低密度脂蛋白中含量增高，在高密

度脂蛋白中含量降低)。磷脂含量正常，载脂蛋白A(ApoA)含量降低，

载脂蛋白B(ApoB)含量增高，脂蛋白中的ApoCⅡ含量降低，ApoC

Ⅲ含量增高，A