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建设工程消防验收记录表
（样表）
1
表1建设工程消防验收基本情况记录表
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工程名称工程地点检查日期
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建设单位名称负责人联系人联系电话
工程概况
22
工程类别使用性质占地面积（m）建筑面积（m）层数建筑高度（m）火灾危险性类别
门诊楼
序号名称评定结论
消防验收基本情况和综合评定结论：
1□建筑类别、总平面布局和平面布置此页不需填写
2□建筑内部装修防火此页不需填写
3□防火防烟分隔、防爆此页不需填写
4□安全疏散与消防电梯此页不需填写此页不需填写
5□消防水源、消防电源此页不需填写
6□水灭火系统此页不需填写
7□火灾自动报警系统此页不需填写
8□防烟排烟系统此页不需填写主责承办人（签名）：
年月日
9□建筑灭火器此页不需填写单位类别单位名称项目负责人签名
10□其他灭火设施此页不需填写建设单位此页不需填写此页不需填写
11□消防验收资料审查此页不需填写设计单位此页不需填写此页不需填写
验收检查人员（签名）：此页不需填写
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