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河北省医疗定点药店服务协议书

关键信息项：

协议书编号

签署日期

双方当事人信息

定点药店信息

医疗机构信息

服务内容

费用结算及支付方式

服务标准与要求

违约责任

争议解决方式

协议书生效日期

协议书

1.协议书编号：[填写编号]

2.签署日期：[填写日期]

3.双方当事人信息：

甲方（医疗机构）：[甲方医疗机构名称]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

乙方（定点药店）：[乙方药店名称]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方联系电话]

法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

4.定点药店信息：

药店许可证号：[药店许可证号]

经营范围：[药店经营范围]

5.医疗机构信息：

医疗机构代码：[医疗机构代码]

主要科室及服务：[医疗机构主要科室及服务]

6.服务内容：

乙方作为甲方定点药店，为甲方提供药品及相关服务，包括但不限于：

药品的供应与配送

药品的质量保证

医疗服务人员的药品咨询

7.费用结算及支付方式：

药品费用结算方式：按照实际药品采购费用进行结算。

支付方式：银行转账/现金/其他方式

结算周期：[结算周期]

8.服务标准与要求：

乙方应提供符合国家药品标准的药品，保证药品质量及有效期。

乙方需按甲方要求及时配送药品，确保服务的及时性和准确性。

9.违约责任：

如乙方未按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿损失。

具体违约责任及赔偿方式见附录。

10.争议解决方式：

争议由双方友好协商解决，协商不成可提交[指定仲裁机构]仲裁解决。

11.协议书生效日期：

本协议书自双方签署之日起生效。

甲方（签字）：_______________

乙方（签字）：_______________

日期：[填写日期]