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糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南（2024版）

【摘要】糖尿病“三师共管”诊疗模式指由内分泌科医师、中医师和健康管理

师等组成多学科团队，针对糖尿病前期、糖尿病及相关并发症和（或）合并症，

开展中西医协同诊疗、线上线下持续性管理、兼顾代谢指标与生命质量的新型诊

疗模式。为了保证“三师共管”诊疗模式的规范化实施，由中华中医药学会糖尿

病分会牵头，中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会组织起草《糖尿病

“三师共管”诊疗模式应用指南》。本指南基于专家共识制定形成，旨在将“三

师共管”诊疗模式标准化、规范化，为内分泌科医师、中医师和健康管理师共同

照护糖尿病患者提供临床规程，达到优化患者代谢指标、提高生活质量和防治并

发症的目的。

【关键词】糖尿病；三师共管；中西协同；代谢指标；生命质量

糖尿病已成为严重危害我国居民健康及生活质量的重大卫生问题。有研究对

2013—2018年我国糖尿病发病和治疗情况进行分析，结果显示我国糖尿病患病

人数已超过1亿人，糖尿病相关并发症致残、致死率高，给家庭和社会带来沉重

的负担［1］。《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》［2］鼓励中医师与全

科、专科医师、健康管理师等开展团队共管；《国家糖尿病基层中医防治管理指

南（2022）》［3］明确提出，发挥中医治未病的优势，从解决常见症状入手，

将中医药疗法融入糖尿病综合防治体系，协同调控血糖、血压、血脂等代谢指标，

提高患者的生活质量，建立内分泌科医师、中医师、健康管理师（包括全科医师、

家庭医师）共同参与的“三师共管”诊疗模式。

为了保证“三师共管”诊疗模式的规范化实施，经中华中医药学会立项，由

中华中医药学会糖尿病分会牵头，中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员

会组织起草《糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南》［（团体标准编号：T/C

ACM1610-2024），以下简称“本指南”］，并审议发布。本指南基于专家共识

制定形成，旨在将“三师共管”诊疗模式标准化、规范化，为内分泌科医师、中

医师和健康管理师共同照护糖尿病患者提供临床规程，达到优化患者代谢指标、

提高生活质量和防治并发症的目的。

范围

本指南规定了糖尿病“三师共管”诊疗模式的定义，明确了中西协同诊疗的

内容，提出了“三师”协同诊疗的原则，制定了不同类别医疗机构实施“三师共

管”的要求和具体操作流程。

本指南适用于已开展或即将开展糖尿病“三师共管”诊疗模式医疗机构的

内分泌科医师、中医师、中西医结合医师、健康管理师等相关人员参考使用。

术语定义

下列术语定义适用于本指南。

一、糖尿病“三师共管”诊疗模式

糖尿病“三师共管”诊疗模式（co-managementofdiabetesunderthre

edisciplines）指主要由内分泌科医师、中医师和健康管理师（全科医师、家

庭医师）等组成，针对糖尿病前期、糖尿病及相关并发症和（或）合并症，开展

中西医协同诊疗、线上线下持续性管理的新型多学科团队式诊疗模式。

二、三师

“三师”（threedisciplines）指的是内分泌科医师、中医师和健康管理

师等多个相关专业所组成的团队。中医院的内分泌科中医师与基层医疗卫生机构

接受过糖尿病专科培训、糖尿病相关中医理论和中医适宜技术培训的全科医师、

家庭医师兼具糖尿病专科知识与中医诊疗技术，既是内分泌科医师又是中医师，

与健康管理师组成“三师”团队。

三、健康管理师

健康管理师（healthcaremanager）是负责健康和疾病的监测、分析、评估

以及健康维护、健康促进的专业人员。糖尿病“三师共管”门诊的健康管理师可

由经过糖尿病专科培训的护士、营养师、全科医师、康复医师、健康管理师等担

任。

“三师共管”诊疗规范

一、适宜人群

1.糖尿病前期人群。

2.糖尿病患者。

3.糖尿病并发症患者。

4.糖尿病合并症患者。

二、“三师共管”门诊诊疗流程

（一）线下就诊流程

1.预约门诊：患者提前网上或电话预约；健康管理师提前致电提醒患者携带

相关诊疗资料，必要时嘱家属协助患者，告知其共同参与。