原创力文档- 1、本文档共5页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
甲乙丙三方医疗协议书
一、协议书关键信息项
协议方信息
甲方（医疗服务提供方）：
名称：____________________________
法定代表人：____________________________
地址：____________________________
联系方式：____________________________
乙方（患者）：
姓名：____________________________
身份证号：____________________________
地址：____________________________
联系方式：____________________________
丙方（医疗保险公司或支付方）：
名称：____________________________
法定代表人：____________________________
地址：____________________________
联系方式：____________________________
医疗服务信息
医疗服务内容：____________________________
医疗服务地点：____________________________
服务时间：____________________________
费用及支付
医疗费用总额：____________________________
费用支付方式：
甲方收取的费用：____________________________
乙方自付部分：____________________________
丙方支付部分：____________________________
保险理赔
理赔条件：____________________________
理赔流程：____________________________
理赔金额：____________________________
协议有效期
协议生效日期：____________________________
协议有效期：____________________________
协议终止条件：____________________________
违约责任
甲方的违约责任：____________________________
乙方的违约责任：____________________________
丙方的违约责任：____________________________
争议解决
争议解决方式：____________________________
争议解决机构：____________________________
其他条款
附件：____________________________
协议解释权：____________________________
特殊约定：____________________________
甲方（医疗服务提供方）：
名称：____________________________
法定代表人：____________________________
地址：____________________________
联系方式：____________________________
乙方（患者）：
姓名：____________________________
身份证号：____________________________
地址：____________________________
联系方式：____________________________
丙方（医疗保险公司或支付方）：
名称：____________________________
法定代表人：____________________________
地址：____________________________
联系方式：____________________________
第一条医疗服务信息
甲方同意为乙方提供医疗服务，具体内容包括____________________________，服务地点为____________________________，服务时间为____________________________。
甲方将根据医疗服务的实际情况，提供必要的医疗设备和人员。
第二条费用及支付
医疗服务总费用为____________________________元人民币，具体费用明细如下：____________________________。
费用支付方式：
2.1甲方直接收取的费用为____________________________元，由乙方支付。
2.2
文档评论（0）