2021病历等级评定标准(精华版).pdf

一、出现以下情况之一者评定为乙级病历：

（）病历质评分﹤90分；

（2）入院记录、再入院记录未在24小时内完成；

（3）出院诊断填写错误；

（4）血型填写错误；

（5）传染病漏报；

（6）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；

（7）无体格检查；

（8）无专科检查；

（9）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录；

（10）首次病程记录无诊疗计划；

（11）病危病人无病危（病重）通知书；

（12）病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科

主任查房记录；

（13）未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人

抢救记录；

（14）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时

间（24小时）内完成；

（15）转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转

入、转出记录；

）会诊病人无会诊记录（会诊单）；

（17）输血病人无输血治疗知情同意书或签名；

（18）无特殊检查、特殊治疗同意书；

（19）无特殊药品使用、内置医用材料的知情同意书；

（20）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(二

级以上手术包含二级）；

（21）无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代

理人签名；

（22）24小时内未按规定书写手术记录；

（23）无按规定手术应经过审批或授权的记录；

（24）入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独

写一行主治医师查房记录”）；

（25）无出院诊断；

（26）出院记录未在患者出院后24小时内完成；

（27）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成；

（28）在病历中摹仿或代替他人签名；

（29）无临时医嘱单；

（30）无术后医嘱；

（31）病历记录缺页；

（32）因病历书写错误有医疗纠纷隐患；

（33）首次病程记录无诊断依据、病例特点、鉴别诊断

或诊疗计划；

）病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少

记录一次，时间具体到小时、分钟）；

（35）无医患沟通记录；

（36）手术无术前小结；

（37）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论

记录；

（38）无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查

报告；

二、符合以下条件之一者评定为丙级病历：

（1）病历质评80分；

（2）首页空白；

（3）无入院记录；

（4）抢救病人无抢救记录；

（5）输血病人未做输血前相关九项检查；

（6）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录

无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

（7）无麻醉同意书或无签名；

（8）无麻醉记录单；

（9）无手术记录；

（10）出院病人无出院记录；

（11）死亡病人无死亡记录；

死亡病人无死亡讨论记录；

）患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记

录；

（13）患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死

亡记录；

（14）篡改、伪造病历；

（15）无长期医嘱单；

（16）因病历书写错误有医疗事故隐患；

（17）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；

（18）存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者。