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意外扭伤理赔申请书范本

尊敬的保险公司，我因近期遭遇不幸事故，特向贵公司申请意外扭伤理赔。为确保理赔事宜的顺利处理，现将事故发生的基本情况、伤情、治疗过程及理赔请求等详细情况报告如下。

基本信息

1.被保险人姓名：_______________________

2.被保险人身份证号：_______________________

3.被保险人联系电话：_______________________

4.保险单号：_______________________

5.保单生效日期：____年____月____日

6.事故发生日期：____年____月____日

7.事故发生地点：_______________________

8.事故简要描述：简要说明事故发生的过程及原因，尽量详细描述事故发生时的环境、时间及伤情。

事故发生经过

1.事故发生时的情境：

事故发生时间：____年____月____日______时______分

事故发生地点：_______________________

事故发生时的环境描述：我当时正在从事工作任务、走路、跑步、体育活动等；天气情况（如：晴天、下雨、湿滑路面等）；是否有他人见证事故发生等。

事故原因：由于地面湿滑导致我滑倒，或由于工作环境中的设备故障等。

2.伤情描述：

伤者受伤部位：例如：右脚踝、左膝、肩膀等；

伤情类型：右脚踝扭伤，轻度挫伤等；

伤情发生的过程：事故发生时，我脚踝扭伤并伴有剧烈疼痛，随后无法正常行走，感到肿胀和瘀血。

3.是否有目击证人：

目击人姓名：_______________________

目击人联系电话：_______________________

伤情诊断及治疗过程

1.就诊医院：

医院名称：_______________________；

医生姓名：_______________________；

诊疗时间：____年____月____日______时______分。

2.诊断结果：

右脚踝扭伤，诊断为急性损伤，有轻度肿胀和淤血，需进行冰敷、休息，并配合物理治疗。

3.治疗过程：

首次治疗：我在事故发生后的当天立即前往_________医院进行诊断，医生为我进行初步检查并拍摄X光片（如有）。经过检查，确认了右脚踝为扭伤。

治疗方法：目前我正在接受治疗，包括：物理治疗、药物治疗、休息、绑扎绷带等。预计治疗周期为______周。

后续治疗及康复：目前正在进行康复治疗，医生建议每周进行______次治疗，治疗过程将持续至____年____月____日。

4.医疗费用：

医院费用：______元；

药品费用：______元；

其他费用（如交通费、康复费用等）：______元；

总费用：______元；

保险理赔金额申请：根据保单条款，我申请报销医疗费用______元。

保险理赔请求

1.理赔请求的原因：

由于上述原因，我向贵公司申请意外扭伤理赔，依据保单的相关条款，申请报销医疗费用、误工费、护理费及其他相关费用。

2.理赔申请金额：

医疗费用：______元；

误工费：______元；

护理费用：______元；

其他费用：______元。

3.理赔方式：

申请的理赔金额希望通过______（银行转账、支票等）方式支付至以下账户：

银行账户名：_____________________；

银行账号：_____________________；

开户行：_____________________。

附件材料

为支持我的理赔申请，特提供以下相关材料作为附件：

1.身份证复印件：用于验证被保险人身份。

2.事故现场照片或视频：记录事故发生的现场。

3.医院诊断书/病例复印件：明确伤情诊断及治疗方案。

4.医疗费用发票及收费单据：证明已发生的医疗费用。

5.误工证明：如有相关证明（如工资单、请假单等）。

6.护理费支付凭证：如有护理人员提供服务，请提供支付凭证。

7.事故目击人证明：如有目击证人，可以提供其联系方式或书面证明。

8.其他相关证明材料：如交通事故证明、报警记录等。

声明

我声明：上述信息真实、准确，并同意贵公司根据相关条款进行审核与理赔。如发现提供虚假信息，愿意承担由此产生的一切法律责任。感谢贵公司对我的理赔申请的支持与帮助。

申请人签字：_______________________

日期：____年____月____日