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卫生行政部门病历管理制度

第一章总则

为加强医疗机构病历管理，确保病历的完整性和保密性，提高医疗服务质量，依据国家医疗卫生法律法规及相关政策，制定本制度。病历是医疗机构记录患者就医过程、疾病经过、治疗方案及效果的重要文件，是保障患者权益、促进医疗质量改进的重要依据。

第二章适用范围

本制度适用于本卫生行政部门及其下属医疗机构的病历管理工作。所有医务人员、病历管理人员及相关工作人员均应遵守本制度。

第三章管理规范

病历管理应遵循以下规范：

病历内容应真实、完整、及时，确保所有医疗活动和服务均有据可查。

病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，避免使用模糊或不明确的表达。

病历记录应在患者离院后48小时内完成，特殊情况需注明原因。

第四章病历的收集与归档

病历的收集与归档由医疗机构的病历管理部门负责。病历材料包括：

门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、治疗记录等。

所有病历应按照患者入院时间或就诊时间顺序归档，确保查阅时的便捷性。

需对病历进行编号和分类，建立电子病历系统，实现信息化管理。

第五章病历的保管

病历的保管责任由病历管理部门专人负责，需采取以下措施：

病历应存放在专用档案室，确保安全防火、防潮、防盗。

定期对病历进行清查，确保档案的完整性，发现问题及时处理。

对于电子病历，应定期备份，确保数据安全，防止信息丢失或泄露。

第六章病历的查阅与利用

病历查阅应遵循保密原则，仅限于经授权的医务人员。查阅流程如下：

查阅者需填写查阅申请表，说明查阅目的，并经科室负责人批准。

查阅完成后，需将病历原件及时归还，禁止私自复制病历内容。

对于外单位人员查阅病历，需经医院领导批准，确保患者隐私不被侵犯。

第七章病历的转递与销毁

病历的转递与销毁应遵循以下规定：

病历转递应使用专门的转递封，确保病历资料的安全。

医疗机构内部调动时，病历随患者转递，转递单需由相关人员签字确认。

未经授权，不得私自转递病历。病历的销毁需由专人负责，采用焚烧或碎纸等方法，确保信息不可恢复。

第八章监督与评估机制

为确保病历管理制度的落实，建立监督和评估机制：

定期对病历管理工作开展自查，发现问题及时整改。

每年组织一次病历管理专项评估，针对发现的问题提出改进措施。

设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作的日常监督和指导。

第九章附则

本制度由卫生行政部门负责解释，自发布之日起实施。

第十章未来修订

根据法律法规及医疗行业发展的变化，定期对本制度进行修订，确保其适应性和有效性。修订工作应征求相关利益方的意见，确保制度内容全面、科学、合理。

第十一章责任追究

对于违反病历管理制度的行为，视情节轻重予以相应的处罚，涉及法律责任的，依法追究。病历管理人员需定期接受培训，提高对病历管理重要性的认识，确保遵守制度的自觉性。

第十二章培训与宣传

定期组织病历管理相关培训，提高医务人员的病历书写规范和管理意识。通过宣传和教育，使所有相关人员充分理解病历管理制度的重要性，确保制度的有效执行。

通过以上制度的建立，旨在提高病历管理的科学性和规范性，保障患者的合法权益，提升医疗服务质量，为卫生行政部门和医疗机构的可持续发展奠定基础。