DB 1401T 28-2024 原发性高血压患者健康管理服务规范.docx

ICS03.080.99

CCSC50

1401

太 原 市 地 方 标 准

DB1401/T28—2024

原发性高血压患者健康管理服务规范

2024-11-29发布 2025-03-01实施

太原市市场监督管理局??发布

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目 次

前言 II

范围 1

规范性引用文件 1

术语和定义 1

基本要求 1

服务对象 2

服务内容 2

服务评价与改进 4

附录A（规范性） 高血压患者随访服务记录表 5

附录B（规范性） 接诊记录表 7

附录C（规范性） 双向转诊单 8

I

前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由太原市卫生健康委员会提出。

本文件由太原市卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：太原市疾病预防控制中心。

本文件主要起草人：杜鹃、刘慧君、康静、张晓平、郝俊霞、池敏、宋伟梅、徐计宏、郭建娥、郭学谦。

II

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原发性高血压患者健康管理服务规范

范围

本文件规定了原发性高血压患者健康管理的基本要求、服务对象、服务内容、服务评价与改进。本文件适用于提供原发性高血压患者健康管理服务的机构。

规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T30443保健服务通用要求

GB/T39509健康管理保健服务规范

国家基本公共卫生服务规范（第三版）

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

高血压

以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。对血压非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，则可诊断为高血压。可分为原发性高血压和继发性高血压。

原发性高血压

以血压升高为主的临床表现，伴或不伴随多种心脑血管危险因素的综合征，是一种原因不明的高血压，是遗传与环境因素综合造成的。

健康管理

对个体或群体健康进行监测分析、评估，提供健康咨询和指导，及对影响健康的危险因素进行干预的过程。

[来源：GB/T39509-2020,3.1]

基本要求

机构应具有经营资质，并符合GB/T30443有关规定。

机构应具有服务需要的基本设施和功能，相关管理制度和设备。

机构应注重健康数据的信息安全和患者的隐私保护。

服务人员具有相关的执业资格证，经过严格的培训且考核合格。

服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

服务内容

服务流程

图1 原发性高血压患者健康管理服务流程图

建立居民健康档案

对确诊的原发性高血压患者，在纳入健康管理之前，首先为其建立居民个人健康档案，包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、居民健康档案信息卡等，具体内容参见《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。

病情评估

若有病情危急情况，应在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。病情危急情况包括但不限于：

——收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；

——意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧；

——处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；

——存在不能处理的其他疾病。

若无病情危急情况，则可继续随访服务。

随访服务

随访要求

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，宜是等时间间隔(基本相隔2～3个月)，原则上宜每季度随访1次。

随访方式

门诊就诊。按照随访周期安排，预约患者到门诊进行面对面随访；或随访与医疗相结合，在本季度随访期间内，患者就诊、复诊或到机构进行年度体检时，进行面对面随访。

家庭访视。利用入户(社区)诊疗活动、对行动不便的糖尿病患者入户或在社区、村(居)委会等处集中预约等方式进行面对面随访。

电话追踪。利用电话、视频询问方式进行随访。

随访内容：

规范测量血压，记录检查结果；

评估是否存在危急情况，若有，须在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。若无病情危机情况，则可继续随访服务；

询问上次随访到此次随访期间的症状；

测量体重、心率，计算体质指数(BMI)，并与患者共同制定下次随访时体重改进目标；

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