内科急性心肌梗死.pptVIP

3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术LOGO急性心肌梗死案例一患者李××，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v1-3导联ST段弓背向上抬高……案例二患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高……Contents12概述1临床表现3诊断要点4治疗要点5病因与发病机制相关心电图6概述由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。冠状动脉解剖部位01左回旋支02左前降支03左冠状动脉解剖部位04病因与发病机制一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉、栓塞、痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。病因与发病机制二、诱因：饱餐、睡眠、大便、重体力活动、情绪激动、等。01冠脉闭塞20－30分钟，心肌即可有少数坏死；02冠脉闭塞1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。03冠脉闭塞1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；04冠脉闭塞6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。病理变化先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。（一）症状全身症状：体温多在38℃左右。其中5、6、7条是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因心力衰竭心律失常消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。低血压或休克（二）体征心脏无特异性体征。血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。心力衰竭、休克体征。检查及诊断ECG:动态改变AMIECG演变及分期01血肌钙蛋白测定血清心肌酶血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。0203血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定肌酸磷酸激酶（CK）6－10小时开始升高，12小时达高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小时内升高，16－24小时达高峰，3－4日恢复正常。更具有特异性敏感性。天门冬氨酸转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）3214心梗后各种心肌酶的变化表肌红蛋白（MB）2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT）起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。心梗后血心肌坏死标记物Diagram诊断要点急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：1缺血性胸痛的临床病史2心电图的动态演变3心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并此案按急性心肌梗死来处理。01心绞痛02急性非特异性心包炎03急性肺动脉栓塞04急腹症05主动脉夹层鉴别诊断01乳头肌功能失调或断裂50%。02心脏破裂心包填塞、室缺、少见03栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落04心室壁瘤又称室壁瘤5-20%05心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎并发症心梗的紧急就诊时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好治疗要点监护：急性期应住在CCU，进行心电、血压、呼吸监测3~5天。1吸氧：间断或持续吸氧2~3天。3休息：体力和精神。2饮食：低脂、低胆固醇、清淡饮食。多吃水果蔬菜，保持大小便通畅。4监护和一般治疗：哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。ADBC安定：5～10mg，im或iv。硝