顽固性恶性心律失常的治疗及病例.ppt

2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室颤和无脉搏的室速稳定的单形或多形室速处理程序1血流动力学稳定者可考虑先使用药物。3不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。2文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。终止发作反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制终止发作终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害——尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高——所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤——不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止胺碘酮：急诊药物的选择适应症：——除颤后的室颤/室速（Ⅱb）——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb）——特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位急诊药物的选择普鲁卡因胺：适应症：——抑制室性心律失常——改善电治疗的效果——未明确诊断的宽QRS心动过速不能用于心功能不全的患者目前我国没有药物供应01适应症：室性和室上性心律失常02延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。03心功能不好时慎用04我国《抗心律失常药物治疗建议》中没有列入本药。索他洛尔：急诊药物的选择适应症（根据2000年国际心肺复苏指南）01——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人02——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）03——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）04——血流动力学稳定的室速（Ⅱb）05——不推荐用于无室早的AMI的预防06——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）07利多卡因：急诊药物的选择BAC在终止心动过速方面疗效相对不好汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道而短期大量应用出现副作用的可能性很大利多卡因：急诊药物的选择各指南中抗心律失常药物的应用地位 胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南 首选 次选 （2000年） (Ⅱb类) (未确定类)抗心律失常药物治疗建议 首选 次选（2001年）心脏猝死的防治建议(2002年) 首选 次选ST段抬高心肌梗死诊治指南 首选 － (2004年) (Ⅱa类)胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选(2004年)急诊药物的选择心肺复苏和心血管急救国际指南Circulation.2000Aug.102(Suppl1)ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因NEngJMed,2002;346(12):884-90ARREST研究胺碘酮VS安慰剂NEngJMed,1999;341:871-878最新未推荐利多卡因2005心肺复苏和心血管急救国际指南变化？ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation.2004;110:588-636STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速c类药物：急诊药物的选择β-阻滞剂：少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道02适应症：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）01可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者05目前主要用在减少ACS时的远期并发症，包括猝死03在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用04急诊药物的选择曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗01一度认为应用于所有心肌梗死患者02经过MAGIC试验，不推荐AMI后常规预防性应用03只可用于低血镁和扭转性室速04镁剂：急诊药物的选择——在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异(17%v13%).C——105例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（2－4g静注