糖尿病健康管理规范解析.pptVIP

*4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。*右江民族医学院继续教育学院*8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。*右江民族医学院继续教育学院*五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。以社区18岁以上人口数（社区总人口的70％计算）×该年龄段的糖尿病患病率（2.6％）*右江民族医学院继续教育学院*（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。*右江民族医学院继续教育学院*（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。血糖控制达标为空腹血糖控制理想或良好水平*右江民族医学院继续教育学院*糖尿病健康管理考核指标设计方案：筛查建档（2项，22.5分）规范管理（2项，30分）管理效果（1项，25分）*右江民族医学院继续教育学院*一、糖尿病筛查1.筛查：重点人群确诊：高危对象、患者健康管理：患者建档健康管理率：城市50%，农村30%*右江民族医学院继续教育学院*评价标准与方法1.查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录。有应管理数、已管理数、健康管理率糖尿病健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区糖尿病患病估算总人数×100%）*右江民族医学院继续教育学院*评分标准(22.5分)1.有糖尿病管理记录及结果统计得5分。2.糖尿病管理率（50%，30%）每下降1%，城市扣0.25分,农村扣0.5分3.各扣完10分为止*右江民族医学院继续教育学院*2.45岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和1次餐后血糖（鼓励项）-10分查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南P53）筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机构的检测）检测两项血糖的每例得0.2分，仅1项得0.1分考核内容、评价标准、评分标准*右江民族医学院继续教育学院*二、糖尿病患者规范管理1.糖尿病患者管理能力建设（5分）2.糖尿病患者规范管理率城市≥10％，农村≥5％（25分）3.健康知识讲座（5分）*右江民族医学院继续教育学院*评价标准、评分标准-------------------管理能力建设（5分）1.中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分，不懂管理规范扣3分。*右江民族医学院继续教育学院*评价标准与方法---------------糖尿病规范管理率（25分）抽查20名随访服务记录表，核查有否每年4次以上的定期随访（门诊、电话、家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血糖水平、症状体征进行分类干预、双向转诊，每年1次全面体检（见城乡居民健康档案的《健康体检表》）*右江民族医学院继续教育学院*评价标准、评分标准--------