常见急危重症的识别和处理.ppt

常见急危重症的识别及处理急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预防，特别对低年资医师，更感困难。急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。急诊抢救固然是急诊的重点工作，但对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。而来诊断时貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，为此专家提出“潜在危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初如始临床表现提出判断危重病情的指征。一、危重病情判断危重治疗重症中度轻症危重病情的指征如下：一、意识障碍包括嗜睡、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷等，昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而轻度意识障碍及精神症状，常认识不足，一定要引起注意，亦是病情严重的表现，不应轻易转到精神病院。出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病，糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年：伴发热：颅内感染，不伴发热：中毒。二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重指征。1、端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多考虑张力性气胸。我们曾遇到1例。术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵隔移位，呼吸困难，心动过速，误当心衰。2、呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。3、最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。4、诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液，因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）处理有原则的区别，心衰和呼吸衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而如胸腔积液则应胸腔空刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心，易致猝死。5、肺炎并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。有1例肺炎，女、57岁来时症状不重，入院两天后出现阵发性呼吸困难，最后死于ARDS。6、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和脑干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。7、其他如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎。三、休克征其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休克，可迅速纠正；一例民工高热三天无人管，休克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MＯF表现之一，治疗相当困难，如一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压。如宫外孕所致的失血性休克，不能盲目用缩血管药升血压，有的会导致可悲的结局。四、血液病危象设定的标准是，血红蛋白＜30g/L：白细胞＜1.0×109/L或＞100×109/L；血小板1０.0×109/L。血红蛋白＜30g/L极易引起急性左心衰竭，而一旦发生极难抢救，所以一般血红蛋白＜５０g/L应积极输血、使血红蛋白提升至５０g/L以上，白细胞＜1.0×109/L极易合并败血症，急性白血病白细胞总数＞100×109/L，因白血病细胞对脑血管的侵蚀而发生脑出血，慢性白血病不会发生；单纯血小板数＜10.0×109/L，无明显皮夫粘膜出血倾向，一般不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾向严重，有大片淤斑，提示DIC，特别是急性早幼粒细胞性白血症，极易发生颅内出血。以上的标准不是绝对的，仅供医师在工作中一个大概准则。五、抽搐应视为危重症之一。如不能控制，最终致死，最常见于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺心病，中署，颅内感染，某些药物中毒（如三环类抗抑郁药）等。应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药。六、苍白为交感神经亢进血管收缩或贫血所致，育龄妇女，突然昏倒面色苍白来诊，应考虑到宫外孕，如一例38岁女性，经后18天昏倒无腹部症状体征，按晕厥待查收入心内科，夜间休克诊为宫外孕，险些出事故，如胸痛、腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。七、大汗