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叶天士医案评析通降阳明法

叶天士医案评析?通降阳明法1.脉沉弦，脘胀噫气，口

燥不寐。宜和肝胃。

川黄连茯苓枳实淡干姜半夏橘白

按：本案为痰饮内结，胃气不能宣通下降则脘胀噫气，胃病

则肝郁化火故口燥不寐。本方用二陈汤减甘草加枳实降气，

黄连苦降清热，干姜辛开散结。2.胃逆不降。食下呕恶。

吴萸茯苓半夏川连枳实干姜

按：上案以脘胀为主，饮邪为患，故以干姜化饮。本案以呕

恶为主，肝气冲逆，故以吴茱萸平肝降逆。3.痰阻于中，阳

明不宣。

半夏片白蜜茯苓生姜汁按：本案为胃腑津液亏耗而痰浊

中阻，当有呕逆大便干结症候。本方以半夏茯苓化痰宽胸，

通降胃气，白蜜润燥和胃，生姜汁取其辛滑通结作用。4.诊

脉百至，左小涩结，右部弦大，缘高年中焦清阳已微，浊阴

渐阻，致脘中窒塞日盛不能纳，下焦阴液枯槁，肠中气痹，

溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃，阴枯

阳结为多，衰老之象，最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。

若夫痰气瘀血积聚，亦有是病，有形有象，即易为力矣。惟

无形致伤，以有形之药饵施治，鲜有奏效。当

以阴阳二气推求，在上为阳，在下为阴，通则流通，守则呆

钝。古人成法，宜遵其言，居恒颐养，不在药饵中矣。议宣

通之味以翼小效。

大半夏汤加枳实、姜汁、川连。按：大半夏汤出自《金匮要

略》，由人参、半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴枯槁，

故以人参补气益胃，白蜜润燥，半夏降逆，加姜汁滑利通便，

阴虚则偏于热，又以黄连苦降清热。。5.食下拒纳。左脉弦数。

此属噎格。

旋复花半夏姜汁代赭石茯苓川连按：本方属于苦辛通

结合旋复花代赭石重坠沉降，旋复花自肺而降，代赭石自肝

而降，姜汁滑利通阳，半夏茯苓和胃化饮，黄连苦降清肝。。

6.脉弦滑。痰饮内阻。左肢麻木。疟后致此，由伏湿未净。

升降之机失司，是以酿为浊邪耳。

生于术半夏橘红白蒺藜枳实茯苓按：本案亦为通降阳

明法，因病后气虚故加白术化湿健脾，肢麻为风邪未尽，再

加白蒺藜以透邪祛风。。7.气逆呃忒。宜降肺胃。

茯苓半夏枇杷叶橘白枳壳旋复花按：呃逆属胃腑痰饮

壅滞而肺病气逆，故以通降方法再加枇杷叶宣降肺气。。8.

陡然呕吐。继作头旋。身若溶溶如坐水中。是下焦空虚。入

春气泄。厥阳直冒。不克交入阴中。乃虚候也。第病已一月。

犹然脘闷不饥。食不甘味。阳明胃气受肝戕贼。困顿不能升

降致此。且两和之。

旋复花代赭石人参白茯苓广橘白半夏按：头晕目眩为

肝阳厥逆，盖春季阳气升发，下元久虚，遂引动虚阳上越。

脘痞不饥，胃气亦因之失降。本方为旋复代赭汤合二陈汤，

可知旋复代赭石原为平肝降逆而设。。9.吞酸脘胀。

人参制半夏吴茱萸枳实茯苓淡干姜广橘皮川连按：

脘胀为饮停气滞，吞酸为肝郁伏热，本方干姜辛热以化饮燥

湿，黄连苦寒以降胃清肝，吴茱萸平肝制酸，人参益气，半、

枳、苓、陈化痰理气。。10.肝积攻逆，脘痛肢冷。

吴萸桂枝小青皮茯苓麦芽川楝子按：厥阴病上热下寒，

寒热错杂，用药亦必寒热并行方能批隙导窾。故本方以川楝

子清肝理气，吴茱萸降逆平肝，桂枝通络温经，青皮理气止

痛，茯苓引阳入阴，麦芽生发胃气。11.脘痛，脉弦。

吴萸桂枝延胡索茯苓白芍川楝子按：本方与上方相似，

两案互参，可以看出本案偏于郁热，上案偏于气滞。。12.治

痰之标。宜理中焦。

枳半橘术丸按：本方即《金匮要略》枳术汤一补一泻再加半

夏陈皮化痰理气。。13.脉弦。头旋恶心。

人参浓枳实川黄连橘红茯苓半夏吴茱萸石决明竹

沥姜汁法丸按：本案与第2案均为呕恶，故均有吴茱萸平肝

降逆，但本案尚有眩晕症状，故又以石决明平肝潜阳，竹

沥化痰清热。。14.食下格拒，痰涎泛溢，脉来歇。此阳气不

宣，痰浊上阻使然。

小半夏汤按：小半夏汤功能蠲饮和胃，降逆止呕，为叶氏常

用方剂。。15.形盛脉微。阴浊内盛。阳困不宣之象。食下而

胀。中脘时作胀痛。阳以通为运。阳气流行。阴浊不得上

干矣。所谓离照当空。阴霾消散是也。而久痛非寒。偏于辛

热刚愎。又非所宜。惟和之而已。

外台茯苓丸按：外台茯苓饮组成为：茯苓3两，人参2两，

白术3两，生姜4两，枳实2两（炙），橘皮1两半（切）。

主治：心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不

能食。功能：消痰气，令能食。本方实为枳术汤加人参补益

胃气，陈皮化湿理气，生姜宣散水气，本方如有水饮内聚则

加干姜，肝气上逆而呕逆加吴茱萸，胃痛加杏仁，心下滞留

感加黄连，心下痞闷加建曲，脘胀加紫苏梗麦芽，为叶氏通